Вся правда о лечении зубов по страховке ДМС. Купить полис ДМС, чтобы качественно вылечить зубы…Реально?

купить полис ДМС по стоматологии

За последнее время я получил на свою почту несколько вопросов, касающихся так или иначе лечения зубов по страховкам ДМС. Отвечая на них, я решил, что эта непростая тема заслуживает отдельного освещения.

 

В современных российских реалиях даже при прямом обращении не слишком подготовленного пациента за стоматологическим лечением в первую подвернувшуюся клинику (частную или государственную) может возникнуть не мало рисков для его здоровья и кошелька. Многие наверняка сталкивались с различными сложностями при необходимости «общения» со стоматологами – в какую клинику пойти, как выбрать врача, что лучше из предлагаемого стоматологами лечения сделать, как увязать разные, под час противоположные мнения разных врачей, как сделать лечение дешевле, в конце концов как вообще выглядит качественное лечение… и т.д . А уж когда в непростой сам по себе процесс взаимодействия двух сторон включается посредник в виде страховой компании (СК), все становится еще запутанней. Попробуем вместе разобраться в основных подводных камнях, с которыми Вы можете больно столкнуться, если решите поплавать в водоеме под названием «страховая медицина».

Сегодня со стоматологической страховкой по программам ДМС чаще всего сталкиваются работники предприятий крупного и среднего бизнеса, которым руководство оплачивает такую вот составляющую так называемого соцпакета. Это основные пользователи ДМС полисов. Гораздо меньшую группу составляют те, кто покупает страховку самостоятельно за свои кровные. Почему? Да просто, потому что для физлица цена полиса ДМС, включающего стоматологические услуги, довольно высока – несколько десятков, а то и за сотню тысяч рублей в год. Позволить себе это могут немногие.

При этом последнее время появились официальные и полуофициальные схемы, при которых купить относительно недорогие стоматологические страховки могут не только крупные компании (юр.лица) для своих сотрудников, но и любая организованная группа физ.лиц. Ну, например, захотели Вы себе такой недорогой полис, кинули клич среди друзей, знакомых на каком-нибудь форуме в интернете, собрали человек 15-20 и коллективно застраховались.

 

Есть некоторые страховые компании, предлагающие такие возможности официально. Бывают полуофициальные варианты, при которых небольшое число желающих могут «приписать» к уже существующей группе работников какого-либо крупного юр.лица. Вот так примерно Вы и становитесь счастливыми(???) обладателями полиса ДМС. Теперь перейдем к тому, как именно работает Ваша страховка в стоматологии.

Есть два варианта работы полиса ДМС. Первый – выплаты за лечение «по факту». Т.е. схема упрощенно действует так: СК получает от Вас (или Вашего работодателя) деньги, Вы получаете полис. Далее с этим полисом Вы идете по направлению СК в некую клинику (выбирая из списка доступных), где Вам производят необходимое лечение в рамках оплаченной Вами программы. Далее по факту этого лечения клиника направляет в СК бумаги, описывающие, что Вам делали и зачем, и выставляет счет. СК все это рассматривает, проверяет соответствие проведенного лечения страховой программе, и выплачивает клинике полностью всю сумму, на которую Вы налечились. Такая схема выплат знакома любому автолюбителю, страховавшему своего железного коня по КАСКО, все работает очень похоже. Это, на мой взгляд, самая «здоровая» и цивилизованная схема с точки зрения основных участников процесса – пациента и клиники. Каждый получает то, что он хочет (пациент – лечение, клиника – деньги в полном объеме за все оказанные медуслуги), а все финансовые риски, как ему и положено, несет страховщик. Но такая схема наиболее затратна для СК. Поэтому такие страховки стоят очень дорого, к тому же фактически недоступны физическим лицам. В основном обладателями «фактовых» полисов становятся верхние звенья управленцев в крупных компаниях, которые за своих директоров и главбухов готовы оплачивать весьма недешевые полисы.

Основная масса простых работников, а также покупатели коллективных страховок довольствуются другим типом полиса – «по прикреплению». Здесь схема несколько другая. Вы платите деньги (весьма скромные) за полис в СК. Часть из них страховщик просто оставляет себе. Остальная часть (совсем уж теперь скромная) сразу авансом переводится на счет клиники, к которой Вас «прикрепляют» на весь страховой период (обычно на год). При этом деньги в клинику переводят за весь Ваш застрахованный «коллектив». Дальше Вы и кто-то еще из Вашего «коллектива» приходите в течение года в клинику и пытаетесь вылечить все, что нужно. Т.е. в данном случае финансовые риски лежат уже на самой клинике. Вот эта схема куда менее «здоровая», причем как для стоматологических клиник, так и для Вас. Зато удобная для СК – собрали деньги и никаких рисков. Отдуваются за страховщиков стоматологи. Именно при такой форме взаимодействия треугольник пациент-клиника-СК превращается в тянущих каждый в свою сторону лебедя, рака и щуку из известной басни. К сожалению, именно такие полисы преобладают в массе ДМС. А потому очень многие пациенты сталкиваются с негативом от такого страхового лечения. Давайте дальше посмотрим, с каким именно и откуда он берется…

Представьте себе, что Ваш страховой полис «по прикреплению» - это одеяло. Причем поскольку стОит он очень мало, то это мааааленькое такое односпальное одеяльце. Снаружи холодно и неуютно, а укрыть им надо троих. Как это сделать? Очень сложно, не правда ли? Если положить его вдоль, то хватит одному… ну если очень плотно прижаться друг к другу и лечь экономно «бочком», то двоим. Третий точно останется голым. Можно положить поперек - хватит всем. Правда у всех полтуловища будет торчать из-под одеяльца и замерзать.

 

Так вот при страховании «по прикреплению» одеяльце стелят именно вдоль, причем СК, по праву сильного и наглого уже точно застолбила себе одно из двух комфортных мест. Кто третий лишний? Все правильно. Либо это клиника, либо пациент ( и чаще всего именно последний, т.к. пациенты обычно мало знакомы с «правилами игры»). А бывает так, что и оба сразу.

Возникает резонный вопрос: зачем им обоим это надо? Ведь под теплым одеялом, пардон, третий всегда лишний, если это только не какие-то изощренные забавы.

Зачем такой тип страхования пациенту более-менее понятно. Подавляющим большинством пользователей таких страховок, как я уже выше писал, являются работники крупных предприятий. Дает начальство такой подарок… и то хорошо. Дареному коню в зубы, как известно, не смотрят. Ну а те, кто покупает самостоятельно такие страховки, обычно рассчитывают за цену полиса в 5-7-10 тыс. рублей вылечить весь рот, таким образом, сэкономив круглую сумму по сравнению с лечением за наличные деньги.

Зачем стоматологические клиники идут на заключение договоров обслуживания таких страховок? Если очень нужны деньги. Ведь вначале страхового периода СК перечисляет клинике авансом сумму сразу за всю группу застрахованных. Деньги есть деньги. Они никогда лишними не бывают. Правда потом приходится крутиться, чтобы такая быстрая прибыль не обернулась еще бОльшими расходами в течение года. Ведь, фактически, стоматология берет на себя роль СК. В этом и есть самое слабое место такой схемы ДМС. Допустим, за 200 человек СК получила 1 млн. руб. (по 5000 руб за полис). Оставив условно 400 тыс. руб себе (вопрос – за что???), 600 тыс. она перечислила на счет клиники. Цифры условные, но отражающие реальность. Хорошие деньги получила клиника? Отличные. Тем более их сразу можно пустить в оборот, закрыть срочные бреши в бюджете, выплатить часть кредита за помещение или оборудование, если клиника только-только открылась. Но теперь представьте, что в расчете на каждого прикрепленного к этой клинике пациента, осталось по 3000 рублей на брата (т.е примерно стоимость 1-2 пломб). И это в течение всего оставшегося года. А если каждый застрахованный начнет приходить и требовать лечения не 1-2 несложных кариесов, а весь рот… да еще и не только кариесы, но и более дорогое лечение каналов. Вот это и есть те самые риски, которые СК перекладывает на плечи стоматологов, и некоторые охотно эти риски берут. А потом «крутятся», чтобы не оказаться в накладе. Каким образом?

 

Cамый банальный вариант – экономия на материалах...

На самом деле, цена расходников в общей стоимости лечения не так значительна, поэтому экономить здесь вроде бы и нет большого смысла. Но… для многих хозяев стоматологического бизнеса, особенно не являющихся врачами, копейка рубль бережет. Приходилось неоднократно сталкиваться с тем, что для страховых пациентов не используются наиболее качественные и современные, а потому более дорогие методики и материалы. Однажды довелось услышать, что руководство одной из клиник приказало врачам вместо световых пломб страховым пациентам ставить самые дешевые химические. При этом для отвода глаз было велено светить на них лампой. Это, конечно, пример обмана и из ряда вон выходящей жадности и глупости. Но ведь Вы никогда не узнаете достоверно, что и как Вам налечил стоматолог.

 

Еще один наиболее распространенный ход – экономия на зарплате врача...

Чаще всего доктора в коммерческих клиниках имеют некий процент от суммы, уплаченной пациентом за лечение. Так вот за работу со страховыми пациентами этот процент заметно снижается. Т.е. за одинаковое лечение одинаковых зубов врач получит больше, если Вы лечитесь за свой счет, и гораздо меньше, если Вы – страховой пациент. Таким образом, создается ситуация, при которой высококлассным востребованным специалистам становятся совершенно не нужны такие вот пациенты. В самом деле, если к доктору пациенты ломятся на прием, создавая очередь на неделю-две вперед, зачем ему работать со страховыми и получать за них меньше? В итоге, клиенты СК записываются администраторами к наименее загруженным врачам. Что значит «менее загруженный» стоматолог? Это может быть не очень умелый врач, вокруг которого не собирается своя собственная коалиция из благодарных пациентов, их знакомых, родственников и друзей. А может быть молодой неопытный, который недавно встал со студенческой скамьи и еще не успел набрать свою базу пациентов. И в том, и в другом случае это обстоятельство вряд ли поспособствует хорошему результату лечения. Если к этому пункту вспомнить, что страховой полис «по прикреплению» подразумевает ограничение выбора клиники (иногда вплоть до 1 варианта), то становится ясно, что Вас заталкивают в наименее востребованную стоматологию к наименее востребованному специалисту. Т.е. Вас лишают хоть какой-то возможности выбирать. Получить в таком случае высокое качество практически нереально. Ведь и в случае неограниченного выбора, сделать его непросто, а когда и выбора нет… как показывает жизнь, легче всего Вы напоритесь на недобросовестность.

 

Следующий "финт ушами" - отдельная запись для страховых пациентов.

Нередко пациенты с полисом ДМС "по прикреплению" сталкиваются с тем, что на лечение записаться не так-то просто. Администраторами предлагаются наиболее неудобные временные промежутки, в которые клиника наиболее часто простаивает (скажем, в основном утренние часы), к тому же посещения назначаются с большими интервалами по времени. Т.е. если за наличный расчет Вы сможете записаться к доктору хоть завтра, то по страховке к нему же Вам предложат время через пару-тройку недель. Иногда это делается, чтобы пациент «не частил» с походами в клинику и не успел полечиться на большую сумму, а также в надежде, что Вы не станете столько ждать и какие-то зубы полечите за «живые» деньги.

 

Не менее популярный вариант - давление на пациента с навязыванием услуг поверх страховой программы за наличный расчет.

Если Вы пришли полечить 1 зуб, а у Вас есть еще десяток, не попадающих под программу, Вам настойчиво будут советовать их лечить здесь и сейчас. Также будут убеждать в необходимости дорогостоящих нестраховых процедур – брекетов, установки имплантов, протезировании. Кроме того, частенько можно из страхового случая сделать нестраховой. Допустим, встречающееся в каждой первой страховке условие «лечение зубов, разрушенных более чем на 50%, не попадает под программу» очень легко интерпретировать в свою пользу. Кто и как считает эти 50%? Все на глаз. Так что всегда несложно сказать, что «Ваш зуб сильно разрушен, больше 50%, поэтому это не страховой случай, платите деньги». Хуже того, врач намеренно может увеличить дефект, убрав здоровые ткани сверх необходимого, дабы «съехать» со страховки. И Вы это никак не сможете проконтролировать. К сожалению и такое встречается.

 

Игра в "подслеповатого дантиста".

Является отражением отсутствия интереса со стороны клиники в лечении большого количества зубов по копеечной страховке. Заключается "игра" в закрывании глаз дантистом на проблемные зубы. Т.е. при плановом осмотре доктор намеренно «не замечает» дефекты на зубах, чтобы не пришлось их лечить. Руководство некоторых клиник дает строгую установку на это счет, чтобы лечили только то, на что сам пациент ткнет пальцем. В итоге Вы уходите с мыслью, что у Вас все в полном порядке, а через год-два вместо банальных кариесов приходится лечить уже пульпиты, ставить коронки и т.п. Т.е. проблемы элементарно запускаются. Правда, с этой ситуацией справиться несложно. Можно перед посещением клиники, к которой Вы прикреплены, пройти осмотр в паре-тройке других клиник. Он, как правило, стоит копейки, а то и бесплатен. Но Вы получите наверняка более объективное представление о своих зубах. Дальше Вы просто идете лечить все обнаруженное по Вашей страховке, усердно тыкая пальчиком во все проблемные зубы, говоря, что они Вас БЕСПОКОЯТ. Тогда Вам их не смогут не заметить и не полечить. Потому что в противном случае можно жаловаться в СК.

Пожалуй, это основные неприятные вещи, которые могут поджидать пациента в этой довольно мутной воде ДМС. Во всех случаях, когда Вы обнаруживаете что-то из описанного, Вы должны звонить в свою СК с жалобой. Это единственный вариант как-то влиять на недобросовестные стоматологии и их руководство. Если на клинику будет много нареканий, то, вполне вероятно, СК не захочет больше связываться с ней и отдавать ей своих клиентов на будущий страховой год. Другое дело, что далеко не всё из описанного выше Вы сможете оценить и увидеть. А это только основные, лежащие на поверхности и применяющиеся повсеместно недобросовестные схемы работы в страховой медицине.

Какой же из всего этого следует вывод? Страховка – зло? Однозначно на этот вопрос нельзя ответить. Полисы ДМС с выплатами по факту – абсолютно нормальное здоровое явление. Хотя и встречаются гораздо реже авансовой системы выплат с полисами «по прикреплению». А вот последние, как раз, являются источниками повышенной опасности в первую очередь для пациента. Ведь изначально и СК, и стоматологическая клиника знают, зачем им это нужно, хорошо разбираются в правилах игры, а пациент обычно - нет.

 

Безусловно, я намеренно рассказываю именно о недостатках и перегибах в этой системе. Ибо кто предупрежден, тот вооружен. Конечно, не обязательно Вам придется "воевать". Существуют добросовестные стоматологии, которые абсолютно честно исполняют свои обязательства перед страховыми пациентами. Значит это все-таки возможно? Да, но это как раз тот случай, когда "третьим лишним" под теплым одеяльцем становится клиника. Поэтому, как мне кажется, такая форма работы может быть интересна добросовестному медучреждению лишь на определенном этапе. Если, например, клиника только открылась, ей нужен какой-то поток первичных пациентов, который поможет загрузить врачей работой. Для клиники в таком случае это будет своего рода рекламная кампания, ради которой можно честно исполнять свои обязательства, обеспечивая качественное лечение, и даже поначалу войти из-за этого в небольшой убыток. Если клиника будет работать хорошо, то она быстро наберет свою базу пациентов. Довольные страховые пациенты будут приводить туда своих друзей и знакомых, у которых уже не будет страховок, а будут «живые» деньги… да и по окончанию страхового периода некоторые страховые пациенты уже привыкают к своему врачу и остаются лечиться за наличные деньги. Кроме того, перезаключая договор на одну и ту же группу людей (например, работников одной и той же крупной компании) со СК из года в год, клиника может рассчитывать, что большинство санировавшихся вначале пациентов, уже не будет обращаться за помощью в дальнейшем. А значит деньги, перечисляемые за них, уже пойдут в плюс в финансовом балансе стоматологии. Так что все как всегда зависит от порядочности руководства (в основном) и врачей (все-таки они во всяких нехороших схемах лишь исполнители). Если же клиника хорошо загружена, имеет в своем штате стабильный профессиональный коллектив, нацелена на высококачественные услуги, то работа со страховыми пациентами ей вряд ли будет интересна.

Подытоживая... Все же я не рекомендую создавать себе дополнительные сложности при выборе стоматолога, и оплачивать из своего кармана совершенно ненужные услуги посредника в виде СК. Так или иначе, покупкой дешевого полиса всегда движет желание сделать весь рот за 3 копейки и чтобы непременно суперкачественно. Такие мотивы до добра обычно не доводят. Ну а если страховка ДМС идет бонусом к Вашей зарплате, то просто знайте, какие именно проблемы Вас могут ждать при ее использовании.


Остались вопросы? Хотите быть в курсе самых свежих работ, наблюдать за преображениями улыбок онлайн? Добавляйтесь в друзья: Youtube, ВКонтакте

Комментарии

Аватар пользователя Reader
Лечусь в клинике, где при обращении меня всегда спрашивают - "по ДМС или за наличный?" Услышав, "за наличный" выражения лиц администраторов всегда меняются - иногда кажется, что с минуса на плюс, а иногда кажется, что наоборот. Хочется верить, что эта информация лишь помогает им быстрее найти меня в их картотеке, а не определить качество лечения в зависимости от этого фактора. Так до сих пор мне и непонятно, влияют ли мои "наличные не-дмсные" на что-то или нет...
Аватар пользователя Dent
Мне не нравится лечить пациентов по ДМС. Много бумаг заполнять. Страховые компании выпендриваются.
Аватар пользователя Кирилл Костин
Мне не нравится лечить пациентов по ДМС.

Мне вообще не встречались коллеги, которые были бы в восторге от работы в этой системе. :-)
Аватар пользователя balinaspb
Работаю в крупной сети стоматологических клиник,к страховым пациентам точно такое же уважительное отношение, как и к обычным пациентам.Наоборот в рамках страховой программы,можно оказать пациенту качественную медицинскую помощь,при этом зарабатываю сама.Те негативыные стороны ДМС ,которые вы перечислили наверное имеют место быть...
Аватар пользователя Кирилл Костин
Работаю в крупной сети стоматологических клиник,к страховым пациентам точно такое же уважительное отношение, как и к обычным пациентам.Наоборот в рамках страховой программы,можно оказать пациенту качественную медицинскую помощь,при этом зарабатываю сама.Те негативыные стороны ДМС ,которые вы перечислили наверное имеют место быть...


Да это замечательно, если у Вас лично и тем более в Вашей клинике описанных выше перегибов не случается. Я вел речь в первую очередь о "пороках" этой системы. Которые, безусловно, встречаются не везде, но все же не являются такой уж редкостью. Мне лично как врачу приходилось в разное время со многим из описанного сталкиваться. Далеко не везде адекватное руководство, особенно если его "корни" не от медицины, а от коммерции.
Аватар пользователя Сергей
согласен с хозяином блога. Страховка по ДСМ авансовая - безусловное ЗЛО!!!! жалко, что пациенты этого не понимают. А врачи, работающие с таким контингентом пациентов просто неудачники. У них нет своей клиентуры по каким то причинам, буть то психология, сервис или "плохие руки". Качественной медицины по авансовой схеме ДМС не бывает никогда! Читай статью на эту тему с реальными фотографиями СТОМАТОЛОГИЯ ДМС ТУТ. Берегите Ваши зубы... Не лечите их по страховке зубов!
Аватар пользователя Сергей
блог не принимает ссылки на страници других сайтов. Может это и правильно во избежание спама. Вот ссылка на статью на тему стоматология ДМС чем может обернуться. http://www.dialdent.ru/cgi-bin/nstomatol/index.pl?page=s261
Аватар пользователя Кирилл Костин
Сергей, я прочитал Вашу статью. Слишком уж в черном цвете Вы все описываете. Да и вырывать один конкретный случай неудачного лечения по страховке... сколько можно привести подобных (или еще более вопиющих) случаев врачебного брака за живые деньги (и зачастую немалые деньги)? Вагон... К тому же текст, так сильно заточенный на SEO, плохо читается ;-) Но, так и быть, ссылку я оставлю, как более-менее полезную, хотя и очевидно-рекламную. :-)
Аватар пользователя Сергей
Кирилл, согласен, что один случай не показатель. Но глобальная идея состоит в том, что бы убрать страховую компанию как посредника между пациентом и врачом. Сейчас на законодательном уровне вы не можете прикрепить своих работников к стоматологической клинике. Для экономии на налогах вы обязаны действовать через страховую компанию. А это очень не правильно. Нас врачей почемуто считают за идиотов. Бизнесмены (втом числе и страховщики) лобируют свои интересы и задвигают интересы врачей. А я за то, что бы было как минимум равноправие. Хочешь напрямую прикрепиться к клинике пожалуйста, хочешь действуй через страховую. Понятно, что убрав посредника получится дешевле. Поэтому моя цель - расшатать интерес к этой теме в том числе и публикуя и распространяя инфу по косякам страховых. Это политика, а не притензия на объективность. Вот так. Так что если хотите присоединяйтесь. А реклама в этом я вообще не понял какая?
Аватар пользователя Вероника

Что-то я не поняла, как это - прикрепиться напрямую к клинике? Пока не увидела ни в одной клинике услуги "оформление страховки на год". Всё - только за н\р. А это, знаете ли, не менее огромное поле для мошенничества, навязывания ненужных услуг и совершенного непонятия, что же тебе там в зуб поставили - обычный цемент или фотополимер.

Аватар пользователя Наталья
Спасибо, Кирилл, очень познавательно. Эх, 6 лет назад бы прочитать такую статью! А то чуть ли не по пунктам узнаю свою прошлую клинику, в которй наблюдалась по рабочему полису. После смены клиники "внезапно" выяснилось, что нужно ставить 3 коронки - а на прошлом осмотре полгода назад проблем с этими зубами выявлено не было.
Остается вопрос - как проверить, что за наличные мне не попытаются назначить излишнее лечение, "развести на деньги"? И вообще, часто ли такое бывает? Может быть и волноваться не стоит?
Аватар пользователя Кирилл Костин
. И стараться не терять его из виду. :-) К сожалению, никаких гарантированных способов уберечься от такого отношения со стороны стоматологов нет. Это, правда, относится ко всей нашей жизни. У нас в стране очень сложно получить (даже за деньги) услугу высокого качества по соразмерной цене. И врачи совсем не святые, к ним это тоже относится.
Аватар пользователя Александр
Еще капля дегтя про ДМС: в моей страховке оплачено лечение только первичного кариеса. Депульпированные зубы страховая не оплачивает. А ситуация такова: несколько зубов подряд поражены кариесом(не очень сильно, и самое главное, изнутри, поэтому не сразу заметил). Два живых, два мертвых и мертвый под коронкой. В итоге врач мне лечит зубы ЧЕРЕЗ ОДИН. Один вылечила, другой оставила с кариесом, один вылечила, другой оставила. Ну не смешно ли? Хотя пломбы на депульпированных зубах еще нормальные, не думаю, что вылечить там кариес такая проблема. Специально звонил в страховую -- подтвердили, все так. У меня есть ОМС-полис, в данном случае не вижу отличия, зачем мне ДМС, если по нему такая же ерунда как по ОМС.
Аватар пользователя СергейН
Все на поверхности давно лежало, вы просто донесли это массово, особенно про пломбирование. Очень много пролистал по инфе о СК, в итоге сделал так: звонил брокеру е****, в итоге получу полис под мои условия, если я все правильно понял
Аватар пользователя Александр

Я представляю небольшую стоматологическую клинику. Работаем со страховой компанией. Клиенты по ДМС для нас очень важны и соответственно эта важность отражается на очень высоком уровне обслуживания таких клиентов. Мы ни в коем случае на пытаемся "экономить" на таких клиентах, просто заранее согласовываем со страховой компанией пределы оплаты. В рамках выделенных средств (все определено договором и) мы и делаем свою работу. Если идет речь о том, что клиент готов или выражает готовность оплатить из средств работы, не предусмотренные страховкой, то мы всегда это согласовываем со страховой компанией и никогда не лукавим.