Внутриротовой сканер iTero. FAQ.

1. Что такое внутриротовой сканер?

В случае с iTero это вот такая машинка на колесах, которая заменяет врачу необходимость возиться с оттискными массами в любых случаях, требующих снятия оттиска.

Вся система состоит из собственно сканера и компьютера под управлением Windows. Для осуществления работы "без рук" во время клинического приема все функции по управлению процессом сканирования могут проводиться беспроводной педалью. Во всех остальных случаях можно работать как с обычным компьютером с помощью мыши и клавиатуры. Последняя сделана из силикона и герметична для легкой и безопасной обработки с помощью дез.средств.

Внутриротовые насадки на сканер съемные, одноразовые.

С одной стороны правильно, удобно и безопасно для пациента. С другой - это статья расходов. Но о "цене вопроса" чуть ниже.

2. Чем внутриротовой сканер лучше привычных оттискных масс и ложек?

Вообще этому пункту, конечно, я позже посвящу отдельные более подробные материалы с наглядными примерами. Потому что, на самом деле, это ключевой вопрос для любого, кто задумывается о покупке сканера. Но если коротоко обобщить - всем! Я без малого год являюсь пользователем сканера и могу честно сказать, что уже испытываю небольшой стресс, когда по каким-то причинам приходится брать в руки ложки и силикон. Удобство и предсказуемость снятия виртуального оттиска очень быстро сделали свое дело. Эргономика этого этапа работы стала на порядок лучше, а для любого много практикующего врача это серьезный довод. Представьте, что вам надо препарировать зуб под коронку прямым наконечником, когда вы привыкли это делать "повышайкой" или, на худой конец, "турбиной"... Вот примерно такие же эмоции вызывает сегодня у меня необходимость взять в руки силикон и ложки.

Читая сейчас профессиональные обсуждения на тему получения качественных оттисков (одноэтапно или двухэтапно, как вырезать базу, какой консистенции лучше база, какой коррегирка, мешает ли застыванию замешивание в перчатках или гемостатик на нитках, с какой скоростью вводить ложку в рот и т.п.), становится очевидным, насколько этот процесс архаичен и неудобен. То, чему сегодня все еще посвящаются целые курсы и мастер-классы, реально теряет смысл. Потому что получить качественный скан в любой клинической ситуации может даже ассистент. И вы будете на 100% уверены, что в лабораторию попадет без искажений именно то, что вы напрепарировали. Получить же качественный силиконовый оттиск в некоторых ситуациях бывает непросто даже опытному доктору (например, пациенты с фиксированной брекет-системой, макроглоссией, повышенным слюноотделением и т.д.). Незаметные глазу деформации силикона могут возникнуть  и при работе с оттиском в кресле, и при транспортировке его в лабораторию, и при отливке гипсовых моделей. А уж какой фонтан эмоций можно испытать, увидев пару значимых оттяжек или пор при снятии оттиска с 14 отпрепарированных зубов одной челюсти!  Именно поэтому совершенно очевидно, что все это совсем скоро уйдет окончательно в небытие, как ушел гипс в качестве материала для слепков.

Ну и не стоит забывать об удобстве пациентов, особенно тех, кто страдает повышенным рвотным рефлексом. Спросите любого из них, что лучше: давиться в слезах и слюнях массой в течение пары-тройки минут или "пофотографировать" зубы в течение того же времени или даже быстрее. Я думаю не найдется ни одного, кто предпочтет первое второму. И это тоже серьезное преимущество.

3. Как это работает?

Сканер iTero в общих словах - это замена любому оттискному материалу. Вы получаете виртуальный оттиск (скан), отправляете его через интернет в процессинговый центр. Там происходит обработка, очистка и склеивание сканов в готовый файл открытого формата "STL". Этот процесс может занять от 15 мин до 6 часов в зависимости от загруженности дата-центра.  Готовый файл хранится на серверах компании  Cadent 10 лет. И это очень удобно! Представьте, что вы можете хранить все свои гипсовые рабочие и диагностические модели, полученные за 10 лет! Если вам вдруг позвонит пациент и скажет, что у него выпала коронка, которую вы ему сделали пару-тройку лет назад, вы можете еще до его прихода в клинику заказать в лаборатории изготовление новой по старому виртуальному оттиску. Т.о. вы сэкономите время целого приема, необходимого для переснятия оттисков. На одном из семинаров мне приходилось видеть такой подход лектора, при котором он заранее изготавливал каркасы протяженных работ на имплантах в двух экземплярах. Один из них облицовывался керамикой и сдавался, другой оставался "про запас" на случай поломок, сколов зафиксированной работы. Похвальная забота об удобстве своих пациентов на случай форс-мажора. Но сегодня уже нет в этом необходимости. В любой момент в течение 10 лет вам доступен любой из ваших кейсов.

Итак, файл "STL" получен. Что с ним делать дальше? Дальше нужна любая CAD-программа-моделировщик (например, ExoCAD) и фрезер. Если все это есть у вас в клинике (а сегодня это легко и относительно недорого можно приобрести), то вы можете делать многие виды реставраций прямо в клинике. Полученный файл вгружается в программу, в ней моделируется реставрация, готовая виртуальная модель отправляется на фрезер, который вытачивает вам физическое изделие.

Либо вы отправляете файл в любую зуботехническую лабораторию мира, в которой есть место цифровым технологиям.

Если ваш техник не имеет на рабочем месте ничего подобного... что делать тогда? Тогда вы заказываете изготовление фрезерованных или отпечатанных на 3D-принтере моделей на одном из сертифицированных Cadent заводов. Их всего несколько по всему миру, в России он находится в Санкт-Петербурге.

С этими точными физическими моделями ваш техник сможет работать совершенно привычным образом. Кстати, работать можно как в простом мини-окклюдаторе, так и в полноценных артикуляторах разной степени регулируемости. Для последних предусмотрены специальные вставки для фиксации моделей iTero к рамам артикулятора.

Срок изготовления моделей - 24 часа с момента отправки скана с вашего сканера + доставка до вашего города, если вы не из Санкт-Петербурга.

4. Чем может быть интересен сканер стоматологам разных специальностей?

Самым востребованным, понятное дело, этот аппарат будет в ортопедическом кабинете. Фактически на сегодняшний день он полностью может заменить оттискные массы при проведении любых работ по протезированию. Сканировать можно и препарированные зубы, и импланты, и беззубые челюсти. Работы могут быть любой степени протяженности - от микропротезирования одиночными конструкциями до цельных работ на всю челюсть. Единственное, с чем на момент написания статьи есть сложности - с получением изображения  корневых каналов для изготовления непрямых штифтовых конструкций. Это "проблема" больше программного обеспечения, и в самое ближайшее время, насколько я знаю, она будет решена. Таким образом сканер сможет абсолютно полностью перекрыть потребности любого ортопедического приема.

Не менее полезным может быть применение сканера ортодонтами. Особенно незаменимым он будет для тех, кто работает с системой прозрачных капп Invisalign (сканер iTero единственный напрямую интегрированный в эту систему).

Помимо Инвизилайн на рынке с каждым днем появляется все больше ортодонтических аппаратов, изготавливаемых на основе цифровых технологий с полной индивидуализацией под каждого конкретного пациента.  Например, система Insignia. Пациенты получают полностью индивидуализированную аппаратуру, это сокращает сроки лечения и делает работу врача более прогнозируемой и приятной. Все это можно делать и через обычные слепки с последующей их оцифровкой. Но сроки ожидания готовых аппаратов существенно удлиняются, а точность их позиционирования во рту ухудшается.

Помимо этого врачи-ортодонты могут использовать ортодонтический модуль iTero для получения диагностических моделей, для проведения более быстрого и удобного их расчета, для хранения этих моделей и связанных с ними вычислений. Это существенно экономит время врачу и место в клинике для хранения гипсовых моделей.

Программно есть возможность проведения виртуальных сетапов, что значительно упрощает коммуникацию с пациентом на этапе принятия решения о лечении и улучшает мотивацию к его проведению.

Ну, и, наконец, врачи-терапевты, которые вынуждены были раньше отправлять пациентов для небольших работ по микропротезированию (инлеи, онлеи, коронки, виниры) своим коллегам ортопедам, вполне теперь могут обойтись своими силами. Если раньше получить хороший оттиск для них было делом непростым, ввиду отсутствия регулярных навыков, то со сканером этой проблемы не существует. Работать с ним настолько просто и удобно, что на его освоение уйдет пара часов. Чего не скажешь об освоении и оттачивании различных техник работы с оттискными массами.

5. Цена вопроса.

Деньги, как известно, всегда при чем, поэтому нельзя обойти этот вопрос стороной. Сразу оговорюсь, что я не занимаюсь продажей сканеров, поэтому вся коммерческая информация актуальна только на сегодняшний день и отражает лично мой опыт. Я думаю, что как и везде, для вас могут быть особые условия покупки и последующего использования, если вы вдруг захотите овладеть сразу 10 сканерами и будете делать на них по сотне случаев в день)

Итак, стоимость самого сканера на сегодня составляет 42 000$. Или 52 000$, если вы собираетесь в своей практике использовать систему прозрачных капп Invisalign и вам нужен ортодонтический модуль.

Каждый отправленный в дата-центр скан и полученный оттуда STL-файл обойдется вам в 1500р. Само сканирование без отправки не стоит ничего, но и кроме как для обзора отснятого тут же на мониторе не может быть ни для чего использовано. Если вам нужен не файл, а физическая модель, то ее стоимость варьируется в зависимости от размера (за пару верх-низ): квадрант - 1500р (от 7-ки до 3-ки одной стороны), расширенная (от 7-ки до 3-ки противоположной стороны) - 3000р, полная (полная челюсть) - 5000р. При этом стоимость процессинга и генерациии STL-файла входит в стоимость моделей. Если вы сканируете очень много, или сканер используется несколькими врачами в большой клинике, то вы можете купить годовую безлимитную "подписку"  на сканирование стоимостью 250 000р. Надо оговориться, что так или иначе подобные "взносы" за скан есть во всех официально продающихся системах.

Также для сканирования вам понадобятся одноразовые защитные насадки на голову сканера стоимостью 200р за штуку.

Вот и вся экономика владения сканером. Безусловно, окупаться эта технология может только там, где практика заточена на изготовление эстетичных высокоточных фрезерованных конструкций на зубах и имплантах. Если вы много работаете с безметалловой керамикой, индивидуальными абатментами, протяженными конструкциями с опорой на импланты - траты на сканер себя оправдают и в профессиональном, и в экономическом смыслах. Если в вашей практике преобладают более классические технологии съемного протезирования, литые конструкции в несъемном протезировании, то сканер станет дорогой высокотехнологичной подставкой для банок с силиконом. И никогда не сможет оправдать свою покупку.

При этом не могу не сказать по своему личному опыту, что при одинаковом препарировании и одинаковых руках зубного техника, сразу после начала работы со сканером начинает значительно экономиться время на:

• • • -снятии оттисков в сложных условиях с большим количеством препарированных зубов
    • -на этапе сдачи работ почти до нуля сократилось время на корректировку реставраций по прикусу, по контактным пунктам
    • -исчезновении из протокола целых дополнительных посещений, например, при снятии оттисков под протяженную конструкцию с большого количества имплантов исчезла необходимость в изготовлении индивидуальных ложек и трансфер-чеков

Таким образом, уменьшение временных затрат способно серьезно повлиять на финансовую отдачу вашего приема, если он и до этого был динамичен, стабилен, и вы с трудом находили окна в своем расписании.

6. Сравнение с другими внутриротовыми сканерами.

На сегодняшний день на российском рынке активно предлагаются и имеют вменяемую поддержку только 3 системы внутриорального сканирования - iTero (Cadent), TRIOS (3shape), Cerec (Sirona). Рынок сканеров развивается и их количество прибавляется, но только эти системы уже сегодня предлагают в России что-то конкретное. У каждой из них есть свои плюсы и минусы. Объективно сравнивать их между собой в целом довольно тяжело. Можно вырывать из контекста отдельные параметры и пытаться определить лучшего, но это не будет объективно. Поэтому выскажу свои общие соображения, которыми руководствовался лично сам.

На мой взгляд из всех систем iTero менее всего приспособлен для работы "полного цикла" прямо у кресла. Поэтому, если вы хотите делать коронки по принципу "зубы за час", то iTero, однозначно, не ваш выбор. Это не значит, что вы не можете организовать "полный цикл" внутри клиники, чтобы избежать услуг зуботехнической лаборатории. Можете. Но "за час" не получится хотя бы потому, что процессинг файла может занять полдня. В данной категории равных Cerec на сегодня, пожалуй, нет, хотя TRIOS подобрался в этой нише довольно близко. Другой вопрос, а нужно ли все это врачу? Я для себя ответил на этот вопрос отрицательно. Точность и эстетика работ "у кресла" может быть приемлима только:

а)на одиночных небольших реставрациях

б)если вы готовы сами выполнять зуботехнические работы по доводке выходящего из под компакт-фрезера изделия

Если не доводить эти изделия до ума (подгонка во рту, нанесение керамики, красок, глазурование), то точность и эстетика их весьма сомнительна. Если доводить - то "зубы за час" превратятся в "зубы за полдня", что организационно далеко не для каждой практики целесообразно.

При этом с помощью Cerec, да и TRIOS, вы не сможете перекрыть потребности врачей-ортодонтов в цифровых технологиях, и даже далеко не все потребности врачей-ортопедов. Например, протяженные конструкции обе эти системы не способны делать с высокой точностью. Ведь погрешность точности их сканирования тем выше, чем больше протяженность сканируемой области. 3shape не рекомендует делать конструкции протяженностью более 30 мм. Есть некоторые сложности и неудобства при сканировании металлических полированных поверхностей - абатменты, культевые вкладки, коронки бывает проблематично отсканировать без порошка.

iTero более универсальная система, которая способна полностью удовлетворить потребности ортопедов в различных типах конструкций, а также может быть крайне полезна для ортодонтов.

iTero единственный сканер на сегодня, который дает возможность работы как в исключительно цифровом виде, так и на более привычных удобных и точных физических фрезерованных моделях.

Принцип сканирования в iTero позволяет без проблем получать отображение даже металлических конструкций (золото, кхс, сталь, титан) во рту, а также слизистой оболочки. И все это без порошка, который приходится применять при пользовании другими системами.

Поскольку эта статья не претендует на всеобъемлющее описание и сравнение различных систем внутриорального сканирования, а лишь отражает мой опыт по покупке и использованию сканера iTero, я на этом и остановлюсь. Среди названных сканеров нет и не может быть лучшего. У каждого есть свои особенности, у каждого есть свои сильные и слабые стороны. И чтобы сделать правильный выбор, нужно просто четко понимать, что вы хотите получить от этого устройства. Можно ли, выбирая авто, сравнивать между собой джип, спортивный двухместный родстер и микроавтобус? Можно, если знать для чего вам авто и какие параметры наиболее ценны именно для вас.

P.S. Комментарии и вопросы к статье приветствуются. На основе вопросов, которые я получал в последнее время об iTero, все это и появилось. Продолжение последует...