Клинические случаи. Протезирование при отсутствии переднего зуба.

имплантация переднего зуба

Продолжая подкреплять теорию практикой, предлагаю разобрать один из моих свежих клинических случаев. В нем Вы увидите, как выглядит протезирование переднего зуба при его восполнении с помощью импланта Nobel Replace, а также сопутствующее изготовление керамического винира и отбеливание зубов системой Opalescence.

 

Поскольку фотодокументирование этого случая, так уж вышло, началось не с самых первых этапов всей работы, то о них я расскажу на словах.

Итак, к нам обратилась молодая девушка (20 лет). Она лишилась центрального резца из-за травмы еще в детстве. Все это время носила съемную пластинку на 1 зуб, которую приходилось менять по мере роста челюстей.

 

съемный протез птичка

 

 

За время ношения пластинки кость в области отсутствующего зуба довольно сильно атрофировалась и истончилась. Постановка импланта была затруднена. Поэтому сначала была сделана костная пластика (т.е. увеличение объема кости в области отсутствующего зуба). Через 4 месяца поставлен имплант Nobel Replace, и сразу на него мною была сделана временная пластмассовая коронка. Еще 5 месяцев имплант срастался с костью, а временная коронка параллельно формировала правильный контур десны, утерянный за время ношения съемного протеза. И вот, перед финальным этапом работ и была сделана эта фотография.

 

временная коронка на импланте

 

 

С этого момента и началась основная работа  с эстетикой, поскольку в случае протезирования передних зубов (тем более у молодой девушки) слишком мало просто сделать зуб, чтобы закрыть дырку в зубном ряду. Очень важно, чтобы искусственная коронка была максимально естественно вписана в общую «картину». Если Вы читали мою заметку об основных законах в эстетической стоматологии, то Вам уже не сложно будет уловить те недостатки, которые нам надо было решить. Я их помечу прямо на этой же фотографии.

 

временная коронка на импланте

 

Кроме этого, пациентка хотела видеть свои зубы более светлыми, поэтому перед изготовлением реставраций, нам еще нужно было отбелить собственные зубы на 2-3 оттенка.

Для начала, чтобы не терять время, мы занялись поднятием контура десны вокруг коронки на импланте, дабы сделать ее профиль симметричным соседнему зубу. Для этого на той же временной коронке, которая уже стояла больше 4 месяцев, была изменен контур шейки, чтобы «отдавить» десну кверху на недостающую пару мм. Сразу после прикручивания измененной коронки десна, немного побелев, приобрела нужную нам форму.

 

формирование десны временной коронкой

 

 

Но уже через несколько минут ее цвет восстановился. Таким образом была решена одна из задач.

Следующим этапом мы провели курс кабинетного отбеливания моей любимой системой Opalescence Xtra-Boost. Она действует довольно мягко, практически не вызывая никаких неприятных ощущений ни во время самой процедуры, ни после нее, как это бывает почти всегда при использовании более агрессивных систем типа Zoom, LumaCool и др., где происходит дополнительная активация отбеливающего геля с помощью специальной лампы.

 

 

отбеливание зубов

 

 

Правда для достижения заметного эффекта приходится проводить по 2-3 процедуры, длительностью около часа каждая. В данном случае при изначальном оттенке зубов А3…

 

 

определение цвета зубов

 

 

…мы смогли получить симпатично-естесственный А1.

 

определение цвета зубов

 

На этом решили и остановиться. Ибо я сам не сторонник экстремально белых зубов, хотя на вкус и цвет, как известно, все фломастеры разные. Но в данном случае и мне, и моей пациентке результат отбеливания зубов показался вполне достаточным.

 

 

как отбелить зубы

 цвета зубов

 

 

Теперь, после получения желаемого цвета своих зубов, можно было приступать к изготовлению коронки на имплант. При этом нам пришлось еще сделать и керамический винир на собственный симметричный зуб, т.к. по-другому было бы сложно нивелировать заметную разницу в ширине двух центральных резцов. Надо заметить, что симметрия этих двух зубов наиболее важна с эстетической точки зрения. Они стоят ближе всего к центру, бок о бок друг к другу, при этом довольно крупные,  и поэтому именно за них «цепляется» взгляд наших собеседников, когда мы улыбаемся или разговариваем. Разница между боковыми резцами («двойками») или между клыками («тройками») не будет так заметна, как даже самые незначительные отличия между центральными резцами – «единичками». Чтобы убрать разницу по ширине наших центральных резцов  в 1,5 мм, нам и пришлось сделать винир на соседнюю «единичку». Тем более она имела небольшие сколы на режущем краю.

Итак, за несколько дней ношения измененной временной коронки сформировался нужный нам профиль десны вокруг импланта.

 

отсутствует передний зуб

 

 

Раз мой блог читают и начинающие доктора-стоматологи, то для них следующий этап чуть подробнее.

Чтобы в точности передать сформированный контур десны зубному технику, стандартный трансфер индивидуализируется. Сначала мы снимаем «оттиск» с пришеечной части временной коронки. Для этого ее нужно прикрутить к аналогу импланта и погрузить в силикон, чтобы получился хороший отпечаток пришеечной части.

 

 

оттиск коронки

 

 

Потом коронка откручивается от аналога, а вместо нее прикручивается стандартный трансфер для закрытой ложки. Вся пустота вокруг него заполняется любой пластмассой (Pattern Resin, пластмассой для времяшек типа Luхatemp) или жидкотекучим композитом. В данном случае я использовал OpalDam («жидкий коффердам») от Ultradent.

 

 

оттиск коронки

 

 

Затем все это аккуратно полируется и прикручивается во рту к импланту. Теперь трансфер поддерживает в точности тот профиль десны, который мы задали своей временной коронкой. После обработки соседнего зуба под винир, можно снимать рабочий оттиск. В моем случае это двухслойный одноэтапный силиконовый оттиск массой Express от 3М.

 

 

препарирование под керамический винир

препарирование под керамический винир

препарирование под керамический винир

 

 

Ну а дальше дело техники… точнее техника… зубного техника. От его мастерства зависит, насколько конечный результат будет соответствовать по всем характеристикам цвета и формы натуральным зубам. Немаловажны и те материалы, из которых изготавливаются коронки. Наиболее естественными характеристиками обладает безметалловая керамика. В данном случае абатмент на имплант был сделан из диоксида циркония.

 

 

препарирование под керамический винир

 

 

Это индивидуальный циркониевый абатмент. Часто мне пациенты задают вопрос: «что такое индивидуальный абатмент и зачем он? Чем он отличается от стандартного абатмента?» Вот на этом примере как раз хорошо и видно, что это и зачем он… Проведем небольшой экскурс в теорию, кому не интересно, следующий абзац можно смело пропустить.

Какие варианты формирования десны вокруг импланта есть в принципе? Первый вариант – стандартный заводской формирователь десневой манжетки, или ФДМ (так это называется официально, обычно же просто "формирователь"). Хирург вкручивает его в имплант на каком-то этапе и  врезультате формируется «дырка» в десне. Абсолютно круглая, равная диаметру формирователя.

 

 

формирователь десны

 

 

После такого формирователя используется стандартный абатмент, который будет в точности повторять форму получившейся стандартной «дырки». Это решение подходит во всех случаях, где не очень важна эстетика десны вокруг импланта. В основном это касается боковых жевательных зубов.

Во всех случаях, когда нужен индивидуальный профиль десны (как в нашем варианте), для его формирования используются временные пластмассовые коронки. После них контур десны абсолютно нестандартный, как Вы успели заметить, и поэтому стандартный абатмент здесь не подойдет. Чтобы индивидуально полученную форму десны поддержать, и используется индивидуально изготовленный абатмент. Отступление в теорию на этом закончим.

Для изготовления коронки и винира была использована технология E.max. В идеале зубной техник должен своими глазами видеть пациента, поскольку передать все нюансы цвета, прозрачности, микрорельефа поверхности зубов даже с помощью качественных фотографий весьма непросто. В нашем случае понадобилось даже 2 свидания с техником, и при этом все равно потребовалось несколько предварительных примерок, прежде чем результат устроил всех.

 

 

керамический винир Emax

керамический винир Emax

как выглядит коронка на имплант

 

 

Общий срок всего лечения составил в итоге около 1 года. Количество посещений пациенткой меня и всех моих коллег, я не считал, но их было много. Когда речь идет не только о том, чтобы просто закрыть «дырку» в зубном ряду, когда пациент предъявляет высокие требования к эстетическому результату протезирования, по-другому быть и не может. Это долгая кропотливая работа всех участников процесса, в т.ч. и самого пациента. Зато и результат приносит удовлетворение также всем без исключения. Надеюсь, что и Вам, читателям, тоже.) До новых интересных случаев!


Остались вопросы? Хотите быть в курсе самых свежих работ, наблюдать за преображениями улыбок онлайн? Добавляйтесь в друзья: Youtube, ВКонтакте

Комментарии

Аватар пользователя Stalker
Поскольку тема имплантов для меня актуальна, позволю себе несколько вопросов, Кирилл. 8) Зачем свой зуб покрывали виниром? Ведь имплантация позволяет соседние зубы не трогать. Или я ошибаюсь? И второй вопрос-когда отбеливали зубы? До покрытия коронками или после?
Аватар пользователя iGorka
Я не пациент, а начинающий врач. У Вас на сайте как другой мир для меня,тут много нового, особенно впечатлила сложная эндодонтия и клинический случай пациентки Ю, очень красивый результат, такие фото видел только в книгах. по прежнему слежу за новостями и пытаюсь "мотать на ус". В этот раз решил выйти из-под полья и заодно повысить свой врачебный уровень. Если не сложно осветите этот случай поглубже с врачебного ракурса. Хотелось бы стремиться к хорошему уровню работ, хотя у нас вдалеке от столиц трудно расчитывать на дорогие работы, хорошо если на металокерамику пациент согласится, а про импланты и цирконий я вообще молчу. Кстати если не секрет сколько стоила эта работа
Аватар пользователя Кирилл Костин
Если не сложно осветите этот случай поглубже с врачебного ракурса.

Мой сайт все же рассчитан в бОльшей степени на непрофессиональную аудиторию. Поэтому я в дебри объяснений пускаться не стал. Надеюсь Вам что-то выложенная информация даст. Но гораздо больше Вы сможете почерпнуть на профессиональных форумах. Могу посоветовать зарегистрироваться на 100mat.ru.
Кстати если не секрет сколько стоила эта работа

Почему Вас как врача волнует именно этот вопрос? 8)
Аватар пользователя IGorka

Почему Вас как врача волнует именно этот вопрос? 8)

Ссори, сразу не заметил сообщение. Хотел сориентироваться в "подьемности" цен. За стомат спасибо, хороший ресурс.
Аватар пользователя Osa
А меня интересует, сколько посещений и сколько времени заняло протезирование.
Аватар пользователя Анастасия
А меня интересует, сколько посещений и сколько времени заняло протезирование.

Судя по кол-ву этапов, целую вечность, наверное, я бы успела весь рот вылечить :lol:
Если бы не боялась :-*
Аватар пользователя Reader
У Вас Золотые Руки, Кирилл Александрович)
Даже представить сложно, насколько сильно и искренне Ваши пациенты благодарны за такую работу - она ведь может оказать влияние на всю их дальнейшую жизнь - и личную, и профессиональную)
Аватар пользователя Кирилл Костин

Даже представить сложно, насколько сильно и искренне Ваши пациенты благодарны за такую работу - она ведь может оказать влияние на всю их дальнейшую жизнь - и личную, и профессиональную)


Спасибо, надеюсь, что так оно и есть.
Аватар пользователя iGorka
Раз мой блог читают и начинающие доктора-стоматологи, то для них следующий этап чуть подробнее.....
Спасибо! Пока сложно для восприятия, очень много информации, но лиха беда начало, благодаря таким "нежадным" докторам есть желание стремиться к большему, когда видишь ТАКИЕ успехи. Огромный респект, что делитесь опытом, который так сложно достается: это и затраченное время, и немалые деньги за учёбу.
Работой восхищаюсь, все просто идеально! 8)
Кирилл, а фотоаппарат всегда под рукой? Снимаете все работы? И какой техникой, если не секрет?
Заранее благодарен.
Аватар пользователя Кирилл Костин

Работой восхищаюсь, все просто идеально! 8)
Кирилл, а фотоаппарат всегда под рукой? Снимаете все работы? И какой техникой, если не секрет?
Заранее благодарен.

Сорри за долгое молчание. Перед отпуском приходилось почти не вылазить "из-за станка" :-) Вот только добрался.
Аппарат всегда под рукой, но снимаю не все подряд. Опять же вопрос времени. Техника Сanon 40D + макрообъектив 100 mm для внутриротовых фото + 50mm для портретных + кольцевая макровспышка Canon. Ну, и набор зеркал, контрастеров, ретракторов... вобщем немало. Но без этого многие вещи делать в современной эстетической стоматологии просто невозможно, на мой взгляд.
Аватар пользователя Stalker
Спасибо за ответы
Аватар пользователя r3yand
8)
Отличная работка!)
молодец!
Аватар пользователя Кирилл Костин
8)
Отличная работка!)
молодец!

О! Знакомые ники подтянулись :lol: Вэлкам :-) Спасибо за коммент.
Аватар пользователя Эля
Потрясающий резалт! Как здорово, что на Вашем сайте можно ознакомиться с такими нетривиальными случаями и еще более интересными решениями :)

Тут в статье я обнаружила один занимательный момент о десне, и конечно, хотелось бы узнать Ваше проф. мнение. Вобщем, по страшной глупости одного районного "дантиста", (совместно с моей глупостью к ней обратиться лет 12 назад) был утерян передний резец - она сделала неверно пломбу, та упала, она снова посверлила, добралась до нервов, удалила их, заполнила каналы некачественной желтой пломбой и бац через 3 дня весь дентин окрасился в коричнево-оранжевый цвет :-x) :cry: . Сейчас я бы поставила винир, но тогда мне поставили просто металло-пластмассовую коронку, от которой вся пришеечная зона резца жестоко со временем потемнела и пришеечная десна ушла вверх. Потом я поставила МК, но результат меня не очень устраивает, так как зуб как бы слишком высокий из за атрофии десны и цвет не устраивает и я его в любом случае хочу заменить. Вопрос насчет десны - у этой девушки десна наоборот спустилась вниз, я бы тоже хотела этого эффекта, можно ли чтото предпринять, чтобы десна начала как бы наращиваться вниз? :sigh: Очень надо :cry:
С уважением, Эля
Аватар пользователя Кирилл Костин
Вопрос насчет десны - у этой девушки десна наоборот спустилась вниз, я бы тоже хотела этого эффекта, можно ли чтото предпринять, чтобы десна начала как бы наращиваться вниз? :sigh: Очень надо :cry:
С уважением, Эля

В этом случае ничего никуда не опускалось. А "нарастить десну вниз" иногда бывает возможно хирургическим путем.
Аватар пользователя Alina
Просто превосходная работа! Вот у меня именно такая же история. Сейчас ищу хорошего доктора, жаль что я не в Санкт-Петербурге живу :sad:
Аватар пользователя Анна, 27 лет
Кирилл Александрович, а что бы вы посоветовали в том случае, если десна на переднем зубе поднялась достаточно высоко, и нарастить ее хирургически невозможно (какой-то астенический тип)? Мне предлагают делать зуб двухцветным: снизу белый, сверху розовый под цвет десны.. Мне кажется, это не очень эстетично.
Заранее спасибо за ответ.
Аватар пользователя Кирилл Костин
Кирилл Александрович, а что бы вы посоветовали в том случае, если десна на переднем зубе поднялась достаточно высоко, и нарастить ее хирургически невозможно (какой-то астенический тип)?

Анна, мне сложно дать комментарий, не видя снимков и фото. Розовая керамика, безусловно, не самое эстетичное решение.
Аватар пользователя Анна, 27 лет
Кирилл Александрович, а что бы вы посоветовали в том случае, если десна на переднем зубе поднялась достаточно высоко, и нарастить ее хирургически невозможно (какой-то астенический тип)?

Анна, мне сложно дать комментарий, не видя снимков и фото. Розовая керамика, безусловно, не самое эстетичное решение.
У меня есть фото десны, снимки и фото широкой улыбки. Вы не посмотрите? Можно их вам как-то отправить? Там 5 файлов, архив к вопросу приложить нельзя..
Аватар пользователя Кирилл Костин

У меня есть фото десны, снимки и фото широкой улыбки. Вы не посмотрите? Можно их вам как-то отправить? Там 5 файлов, архив к вопросу приложить нельзя..

Анна, в правом верхнем углу страницы сайта ссылка на почтовый ящик)
Аватар пользователя Анна, 27 лет

У меня есть фото десны, снимки и фото широкой улыбки. Вы не посмотрите? Можно их вам как-то отправить? Там 5 файлов, архив к вопросу приложить нельзя..

Анна, в правом верхнем углу страницы сайта ссылка на почтовый ящик)
Спасибо) Я вам отправила снимки
Аватар пользователя Эля
Кирилл Александрович,
у меня такая же проблема на переднем зубе, что и у Анны (высокий подъем десны). Напишите, плиз, и сюда свою рекомендацию. Я уже давно подписана на эту ветку темы и очень жду какой-нибудь идеи насчет того, что делать с десной. Пыталась найти в интернете инфу по поводу лоскутной операции, а лучше youtube ролик, но, к сожалению, абсолютно ничего путного нет, кроме того, что вроде где-то как-то делают :sigh: . Спасибо.
Аватар пользователя Кирилл Костин
Кирилл Александрович,
у меня такая же проблема на переднем зубе, что и у Анны (высокий подъем десны). Напишите, плиз, и сюда свою рекомендацию. Я уже давно подписана на эту ветку темы и очень жду какой-нибудь идеи насчет того, что делать с десной. Пыталась найти в интернете инфу по поводу лоскутной операции, а лучше youtube ролик, но, к сожалению, абсолютно ничего путного нет

А на консультацию к стоматологам сходить не пытались случайно? :-* Эля, двух одинаковых случаев не бывает, даже если вам кажется, что у вас все тоже самое) Поэтому стандартное требование: хотите уточнить что-то по конкретной ситуации - готовьте фотографии и снимки. И то этого не всегда достаточно.

Еще статьи на эту тему