Гранулемы на корнях, перелечиваем каналы зуба

воспаление на корне

В заметке "Доступно о лечении каналов зубов" я разбирал в теории то, как должно выглядеть правильное эндодонтическое лечение, и что бывает, когда оно выполнено не совсем в русле современных требований. А сегодня я предлагаю теорию подкрепить практикой и разобрать один из интересных клинических случаев из моей собственной практики.

Итак, ко мне обратился молодой человек с направлением от ортодонта и пожеланием сохранить зуб, а вернее то, что от него осталось. Вот так он выглядел к моменту нашей встречи на рентгеновском снимке.

 

гранулема

 

Это верхний 6-ой зуб (обозначается у стоматологов 16, очень подробно про нумерацию зубов в стоматологии). Предыстория его такова: пару лет назад были пролечен по поводу пульпита. Все как обычно – удалили нерв, как-то там почистили каналы, запломбировали их и поставили бАААльшую пломбу. Прошло, как теперь видно, совсем немного времени и случилась закономерная «авария», зуб вместе с пломбой сломался. Что плохо, сломалась одна из стенок уже ниже уровня десны. Почему это плохо, объясню далее. В итоге имеем 2 основные проблемы, которые угрожают зубу удалением – глубокий уровень скола небной стенки (обозначен на снимке красной линией) и плохо пролеченные каналы (непройденная часть канала обозначена белым пунктиром), на одном из которых есть рентгенологические признаки хронического воспаления - гранулемы (ее очертания обозначены черным пунктиром).

 

как выглядит воспаление на корнях

 

Но несмотря на эти проблемы, пациент имел твердое желание сохранить свой собственный зуб любыми доступными способами. Что для этого в итоге было сделано?

Для того, что бы лучше понять и оценить, надо сказать, какие недостатки нам предстояло исправлять… и что Вы можете сами увидеть на снимке Ваших зубов:

 

- едва заметные белые полосочки на рентгене – это пломбировочный материал в каналах. Такие тонкие, прерывающиеся, не доходящие до верхушки корня «ниточки» говорят о том, что канал был плохо расширен, а значит недостаточно обработан растворами для удаления из него органических остатков

- потемнения вокруг верхушек корней (в данном случае вокруг одного корня), говорят о наличии хронического воспалительного процесса на этом корне. Это как раз и вызвано, как правило, погрешностями в обработке каналов при предыдущем лечении.

     

    Итак, по ходу повторного лечения было обнаружено, что помимо 3 ранее пролеченных каналов в этом зубе было пропущено сразу 2(!!!) дополнительных канала. Т.е. они не были обнаружены врачом и попросту были закрыты со всеми остатками пульпы, которые выступали в качестве склада продовольственных запасов для микрофолоры. Именно на этом корне и виден воспалительный очаг на рентгене. Кроме того, в этом же корне была сделана т.н. «ступенька». На жаргоне стоматологов, эта неприятная вещь подразумевает то, что врач отклонился от естественного хода канала и потерял его, упершись в твердые ткани корня. В результате верхушечная часть одного из обнаруженных ранее каналов также осталась недообработанной.

     

    как выглядит воспаление на корнях

    На снимке слева видны 3 инструмента, которые вставлены в 3 разных канала в одном корне. На правом снимке черным пунктиром обозначены очертания гранулемы, синей линией обведены очертания корня, белым пунктиром - непройденная часть одного из 3 каналов, красной стрелкой показана та часть канала, в которой была сделана "ступенька" при предыдущем лечении

    как выглядит воспаление на корнях

    В конечном счете, эти погрешности удалось исправить, два необнаруженных канала были полностью обработаны, а ступеньку в третьем удалось обойти, нащупав правильный ход. Итого после всех инструментальных подготовительных мероприятий получилось, что в этом зубе было 5 отдельных каналов.

     

    перелечивание каналов

    На этом контрольном снимке, сделанном перед пломбировкой, видны все 5 отдельных каналов...

     

    устья корневых каналов

    Это фото полости зуба, в котором видны 5 отдельных устьев всех пяти каналов. Каналы 1,2,5 являются основными. Именно они и были в ходе предыдущего лечения найдены и обработаны, хотя и не идеально. Довольно часто в верхних молярах есть и дополнительные каналы (3,4). Их устья изначально очень маленькие, иногда едва заметные, и довольно часто эти каналы остаются ненайденными. Это одна из частых причин возникновения осложнений после эндодонтического лечения...

     

    Это довольно редкий случай. Все же обычно в верхних молярах 3-4 канала, очень редко меньше 3. Но не менее редко и более 4. Это как раз тот самый редкий случай, а потому интересный.

    Результатом 2 посещений (1 час+1,5 часа) стала пломбировка всех каналов.

     

    прицельный снимок зуба

    Теперь все 5 каналов запломбированы точно до верхушки корня. Осталось подождать исчезновения воспалительного процесса.

     

    запломбированные каналы зуба

    То же самое, но вид из полости зуба. Каналы плотно запломбированы гуттаперчей*. Дальше - реставрация зуба.

     

    Дальше оставшийся корень вследствие серьезных разрушений будет восстановлен культевой вкладкой* и коронкой. Правда перед этим с ним все же придется повозиться и хирургу, для того чтобы решить вторую после каналов проблему этого страдальца (о ней я говорил в начале). Речь о глубоком сколе небной стенки. Дело в том, что для качественной реставрации очень важно, чтобы края зуба хотя бы на 1-2 мм возвышались по всему периметру над уровнем десны (допускается, чтобы в некоторых местах край зуба совпадал с уровнем десны). Это позволит сделать реставрацию герметичной и сохранить остатки зуба еще на долгие годы. В данном случае скол стенки произошел с небной стороны ниже десны, а значит, нам придется убрать какую-то ее часть, чтобы перевести поддесневой дефект в наддесневой. Эта манипуляция называется «хирургическое удлинение клинической коронки зуба». Об этом я тоже расскажу, правда в других заметках.

    На этом история спасения одного отдельно взятого зуба завершена.

    В конце хочу сделать пару небольших, но важных дополнений к этому клиническому случаю.

    Во-первых, очень часто в подобных ситуациях перед пациентом возникает дилемма: сохранять свой зуб, бороться за него до последней капли… пота Вашего стоматолога или все же удалить с последующим протезированием? В таких случаях последнее решение, уважаемые друзья, остается за Вами, пациентами. Повторное лечение каналов, исправление уже допущенных ошибок предыдущего стоматолога (а, быть может, и своих собственных) всегда остается сложной задачей, а потому никогда и никто не сможет дать 100%-ой гарантии на конечный успех всех спасательных мероприятий. Какие факторы принимает во внимание врач?

     

    Объективные:

     

    - состояние зуба (причем не только каналов)

    - возможности для его последующего КАЧЕСТВЕННОГО восстановления (можно совершить подвиг в каналах, но потом не оценив должным образом степень разрушения зуба, сделать неадекватную реставрацию, в итоге все равно его потерять)

    - важность сохранения конкретного зуба (вроде бы все зубы важны, скажете Вы, но все же бывают ситуации, при которых героическое спасение зуба не несет в себе абсолютно никакого смысла, например, такое часто случается с зубами мудрости)

       

      Субъективные:

       

      - оснащенность своего рабочего места (наличие коффердама, апекслокатора, большого количества всевозможных файлов*, рентгена, ультразвука, увеличительной аппаратуры – вобщем всего того, о чем я уже писал ранее и без чего невозможно «ковыряние в каналах»). Почему я вполне объективные вещи отношу сюда? Да потому что, к сожалению, многие доктора считают, что «качественно» можно работать и без чего-то из этого списка, а то и без всего сразу. Чувствительность пальцев и опыт, мол, не пропьешь, как говорится. Это самообман.

      - навыки, знания, опыт – ну, тут все понятно... себя любимого оценивать трезво очень сложно. Да и в условиях высокой конкуренции отправлять пациентов куда-то к более оснащенным и «продвинутым» в каких-то узких вопросах коллегам у нас еще пока как-то не принято. Близость к телу своего кармана может перевесить интересы пациента.

         

        Вот на основе этого доктор должен постараться дать честный объективный прогноз на успех и целесообразность лечения. И напомнить, что 100% результат умеют делать только хирурги с помощью щипцов. Если Вы после этого готовы вкладывать время и деньги в лечение без гарантий – в бой. Если Вы не приемлете даже 1% возможной неудачи после обоюдных стараний и Ваших денежных растрат – Вы перемещаетесь в кабинет хирурга. Кроме того, надо заметить, что и с финансовой точки зрения перелечивание каналов с последующим протезированием обычно обходится пациенту примерно так же, как и удаление зуба с последующей имплантацией. При этом удаление зуба дает более прогнозируемый результат. Успех сложного эндодонтического лечения в 5-летней перспективе даже у самого замечательного специалиста не превышает 70-80%. У имплантации эти же показатели примерно 95%. Так что в вопросе "вытягивания" безнадежных зубов всегда стоит трезво оценивать риски.

        И второе дополнение... Современный протокол лечения хронических воспалительных процессов вокруг корня (то, что часто называют гранулемой или кистой), предусматривает как можно меньшее открывание-закрывание каналов. О чем это я? Некоторое время назад было "модным" в случаях, подобных разобранному мной, закладывать в каналы "лекарство" (препараты кальция) и подолгу его там "мариновать". При этом несколько раз его менять с какой-то периодичностью (причем у каждого стоматолога была своя излюбленная схема - кто раз в неделю, кто раз в месяц, а кто-то в соответствии с фазами луны... шутка). При этом считалось, что так надо поступать на протяжении 6-12 месяцев и следить за тем, "уходит ли киста". Так вот... Это уже весьма устаревший подход, имеющий много недостатков, главный из которых абсолютная бессмысленность длительного нахождения препаратов кальция в корневых каналах. Поэтому подобный подход как минимум не сделает Вам лучше (если не считать напрасную трату Ваших денег и Вашего времени большой потерей), как максимум - может и навредить (например, временная пломба за время длительного ожидания у моря погоды начнет "подтекать" или вообще выпадет, оставив микробам возможность снова поселиться в каналах зуба и сразу сделав все предыдущее лечение бессмысленным). Даже в случаях обострения воспаления, при наличии отека, боли, свища, отделяемого из канала... современный протокол лечения остается один - открыли каналы, хорошенько почистили-помыли (в случае обострения этот этап занимает более длительное время), запломбировали сразу постоянными материалами, сделали хорошую герметичную реставрацию, а дальше последовательный контроль через 3,6 месяцев. Все это за 1-2-3 посещения в течение минимального времени. Никаких многомесячных хождений с кальцием, многочисленных его замен, никаких хождений с открытым каналом в зубе, его полосканиями и затыканием его на время еды ваткой, никаких пиявок - все это вчерашний и позавчерашний день. Если Вам предлагают нечто подобное, можете смело разворачиваться в сторону выхода, не ошибетесь...


        Остались вопросы? Хотите быть в курсе самых свежих работ, наблюдать за преображениями улыбок онлайн? Добавляйтесь в друзья: Facebook, Youtube, Instagram, ВКонтакте

        Расскажи друзьям:


        Комментарии

        Аватар пользователя Михаил
        Про "сохранить зуб любой ценой" мне знакомо. Считаю что очень важно иметь родные зубы, а имплантация зубов не куда не уйдет...
        PS. Доктор, за статью спасибо, очень красиво пишете про лечение зубов!
        Аватар пользователя Виталий
        Кирилл, здравствуйте, не могли бы Вы прокомментировать мою ситуацию с точки зрения моих прав как пациента?
        Полгода назад мне лечили периодонтит в одной клинике, зуб не болел, около недели назад я почувствовал острую боль, после чего вынужден был обратиться к другому врачу. Он мне сделал ренген, сказал, что каналы запломбированы на всем протяжении, но есть киста на корне. Могу ли я в этом случае требовать от первой клиники компенсации? Гарантия на год дается? Я понимаю, что документально работа выполнена хорошо.... Но зуб-то болит, мне пришлось пить антибиотики и повторно проходить лечение. Что посоветуете? Кстати, в Ваших статьях увидел коффердам, его мне во время первого лечения не предлагали. Это нарушение? Заранее спасибо за потраченное время. 
        Аватар пользователя Кирилл Костин
        Виталий, гарантий на лечение периодонтита обычно ни одна клиника не дает. Но это лучше уточнять в договоре, который Вы подписывали с клиникой, и в информированном согласии, которое так же обычно дается на подпись пациенту на лечение каждого конкретного зуба. Это если юридически. А с точки зрения медицинской, лечение периодонтита сейчас проводится довольно успешно, но тем не менее в медицине всегда есть определенная вероятность неудачи, даже если врач сделал все от себя зависящее.
        Отсутствие коффердама при лечении каналов нарушением строго говоря не является, т.к. у нас нет никаких норм на этот счет. Но, скажем так, это правило хорошего тона в современной стоматологии и без коффердама довольно сложно лечить каналы хорошо.
        Аватар пользователя Лия

        Кирилл, но ведь без коффердама лечили как-то раньше. Да и сейчас лечат. Неужели он действительно так нужен?

        Аватар пользователя Кирилл Костин

        В принципе, можно много без чего обходиться и достичь результата "вопреки". Но зачем ездить на велосипеде с квадратными колесами, когда удобнее и быстрее с круглыми? Если бы раньше все было хорошо со стоматологией, мы бы не переделывали ее наследие так часто.

        Аватар пользователя Виталий
        Ну , договор, конечно, безвозвратно утерян... А почему гарантии-то нет? Неужели все так непредсказуемо? :o От чего зависит вероятность неудачи? Спасибо
        Аватар пользователя Кирилл Костин
        Ну , договор, конечно, безвозвратно утерян... А почему гарантии-то нет? Неужели все так непредсказуемо? :o От чего зависит вероятность неудачи? Спасибо


        Ну, не то что бы совсем непредсказуемо... Просто не все зависит от действий врача в данном случае. Мы не ловим в канале каждого микроба за руку, и в некоторых случаях, например, организм уже не может справиться с инфекцией, даже с нашей помощью. Кроме того, если на корне зуба образовалась истинная киста с отдельной от корневого канала полостью, то его перелечивание результата не даст. Здесь поможет только хирургия. А узнать что там выросло на корне наверняка можно только рассмотрев срез зуба под микроскопом. Сделать это при жизни его обладателя, сами понимаете, затруднительно :-)
        Аватар пользователя Олег
        Интересная заметка. Значит, мне вчера лечили гранулёму устаревшим методом: вскрыли запломбированные каналы (один не был запломбирован), слегка промыли (минут 10), запихнули в каналы какой-то йодосодержащий препарат и закрыли временной пломбой на три недели. Сейчас это всё дело довольно сильно болит (об этом предупреждали).
        Аватар пользователя Кирилл Костин
        Интересная заметка. Значит, мне вчера лечили гранулёму устаревшим методом:

        Ну, откровенно говоря, да... особой новизной не пахнет :-?
        Аватар пользователя Лилия
        а что скажете по поводу острого периодонтита..если уже появился эксудат.нас учили что нужно создать отток.получается затыкать зуб ваткой во время еды..??((((((
        Аватар пользователя Кирилл Костин
        получается затыкать зуб ваткой во время еды..??((((((

        нет. не надо никаких ваток. мыть канал до тех пор, пока оттуда не перестанет сочиться. сушить. если канал сухой, закрывать. в крайнем случае, если сомневаетесь - кальций до следующего раза. в следующий раз при отсутствии симптомов закрывать.
        Аватар пользователя Лилия
        а мыть гипохлоридом?наш директор куда то в питер ездила на учебу.и она промывает Н2О2(перекись).но я сколько ходила на учебы..даже с италии приезжали,везде говорят что гипохлорид...
        Аватар пользователя Марина
        Кирилл, здравствуйте. Нужен Ваш совет, как специалиста. Год назад пролечила зуб с диагнозом пульпит (зуб 2.6). Пролечили три канала. Спустя 1,5 месяца зуб заболел, пришла в клинику, там сказали, что я наверное простыла, прописали антибиотики, обезболивающее, полоскание и отправили домой.
        После полоскания зуб разболелся еще больше. Пошла в другую клинику, там вскрыли зуб, сказали, что есть еще 4-ый канал, который не пролечили, что в зубе воспаление и нагноение тканей, надо все перелечивать. Перелечили два канала, и один (не найденный ранее) просто пролечили, при этом, в 4-м канале нашли кусок инструмента и с трудом извлекли, один канал со стекловолоконным штифтом лечить не стаали, мол и так все хорошо. При чем и с кальцием ходила и с ваткой...
        Спустя еще месяцев пять зуб снова начал болеть в клинике, которая перелечивала - сказали, что такое бывает, это, наверное воспаление еще не спало, мол, терпите и все пройдет.
        Я снова обратилась в другую клинику, где мне заявили, что зуб перелечить можно,но надо под микроскопом вскрывать весь зуб и доставать этот штифт и снова проходить все каналы - цена вопроса 30 000.

        А вопрос собственно такой: с Вашей точки зрения имеет ли вообще смысл лечить такой зуб и какова вероятность положительного исхода перелечивания такого зуба? Заранее благодарю за ответ)
        Аватар пользователя Кирилл Костин
        А вопрос собственно такой: с Вашей точки зрения имеет ли вообще смысл лечить такой зуб и какова вероятность положительного исхода перелечивания такого зуба? Заранее благодарю за ответ)

        Здравствуйте, Марина. С моей точки зрения, чтобы разговаривать о зубе предметно, нужен хотя бы(!) рентгеновский снимок. И уж тем более оценивать заочно вероятность положительного исхода... как я могу ее оценить? :-) Даже при всех прочих равных у разных врачей она может быть
        совершенно разная. ;-) И при этом ни от одного, даже самого умелого, в таких ситуациях успех не зависит на все 100%. Вероятности должен оценивать Ваш лечащий врач, а выбирать все равно Вам - еще одна попытка лечения или, допустим, имплант.
        Аватар пользователя GELA KVARIANI

        "И второе дополнение... Современный протокол лечения хронических воспалительных процессов вокруг корня (то, что часто называют гранулемой или кистой), предусматривает как можно меньшее открывание-закрывание каналов." а как тогда лечат гранулемы сейчас современными методами? и что делать если зуб 6 пролечен хорошо, однако все равно возникла 2мм гранулема на конце корня и еще этот корень смотрит в в гайморову пазуху и в пазухе киста около 3см в диаметре?

        Аватар пользователя Кирилл Костин

        Сейчас при повторном лечении стараются в зуб залезать как можно меньшее число раз (1-2). Что касается Вашей ситуации, без объективных данных (лучше всего КТ) я не имею возможности что-либо прокомментировать.

        Аватар пользователя Павел

        Кирилл, добрый день!
        Прошу Вашего профессионального совета. Семь лет назад лечил зуб 4.6. На момент лечения под верхушкой уже образовалась гранулема чуть меньше 4 мм. Зуб решил сохранить, провели медикаментозное лечение: промывание, Vitapex, временная пломба, через несколько месяцев повторно. Гранулема не рассасывалась, но и не росла, и не беспокоила. Каналы заполнили гуттаперчей, зуб закрыли. 6 лет всё было хорошо, пока не треснула постоянная пломба. Появилось вялотекущее воспаление, но уже под другой верхушкой. Понятно, что прогноз по такому зубу негативный, но ведь пока он был герметично закрыт, и проблем вроде как не было. Собственно, вопрос: воспаление возникло из-за того, что каналы были недостаточно хорошо запломбированы, или гуттаперча сама по себе не дает полной герметичности? возможно ли теперь полностью открыть зуб, продезинфицировать и закрыть обратно, или это уже в принципе невозможно, и только удаление?
        Спасибо!

        Аватар пользователя Кирилл Костин

        Здравствуйте! К сожалению, по конкретной ситуации не могу ничего прокомментировать без объективной информации.

        Аватар пользователя Вера

        Кирилл, здравствуйте.скажите, пожалуйста, кальций даже одноразово теперь на2.3неделине закладывается?

        Аватар пользователя huxfluxdeluxe

        Очень интересная статья, спасибо! Сам прошел школу хронического апикального периодонтита, причем лечили именно с неоднократной заменой кальция. Я так понимаю, можно что достаточно заложить его на один раз, потом запломбировать каналы термафилом или гуттаперчей, а кость в месте резорбции уже сама нарастет?

        Аватар пользователя Александр

        Кирилл, добрый день! Хронический гранулематозный периодонтит лечили именно так, как в последнем абзаце - с закладкой кальция на несколько месяцев и выводом его чуть за апекс, чтобы кость "быстрее регенерировала". Я так понимаю, достаточно было сделать это один раз в целях дезинфекции, а потом запечатать каналы, и кость бы точно так же без нашего участия регенерировала?

        Аватар пользователя Кирилл Костин

        Да, выводить за апекс материалы не нужно и много раз менять лекарство в канале тоже не требуется. Это не означает, что Ваша проблема теперь не решится, такой подход тоже может сработать. Но с меньшей вероятностью, поэтому им и не пользуются, как устаревшим.

        Аватар пользователя Ольга

        Добрый день, Кирилл. Пожалуйста, подскажите можно ли делать резекцию верхушки на верхнем седьмом зубе при кисте (свищ)? вроде существует мнение, что на молярах не делают резекцию верхушки. и если делают, имеет ли значение каким материалом запломбированы каналы?

        Аватар пользователя Кирилл Костин

        Здравствуйте! резекция верхней 7-ки делается не так часто и редкими врачами из-за сложного доступа. Вообще на молярах ее так же можно проводить, как и на любых других зубах. Иногда анатомические особенности могут сделать операцию трудновыполнимой. Поэтому надо смотреть каждый конкретный случай отдельно. И только с компьютерной томограммой (3Д снимок).

        Аватар пользователя марина

        Спасибо большое.Очень хорошая статья.Хочу от себя добавить,что если корень уже разрушается,то туда лучше не лезть вообще.При распломбировке он скорее всего треснет и зуб надо будет удалять.Так произошло в моем случае,а ведь зуб совсем не болел.Никто из горе-врачей меня не предупредил,а лечащий врач очень грубо работала.Простой снимок без увеличения не показал трещину.

        Аватар пользователя Руслан

        Вот у вас написано "В результатет сложного эндототического лечения вероятность такая то". А вот как понять простому смертному сложное оно или нет, ведь я могу лишь положиться на слова врача(который в моем случае сыпет массой непонятных мне медицинских терминов не особо утруждая себя пояснениями и рекомендациями погуглить), который утверждает что оно просто колосально сложное. Возможно есть какие то критерии по которым можно вообще оценить адекватность врача и проводимого им лечения?

        Аватар пользователя Кирилл Костин

        Простому смертному вполне возможно разобраться, если попросить объяснить доктора все его действия логически и на простом зыке. Если вас его логика устраивает, доверяйте. Не устраивает - ищите другого.

        Аватар пользователя Лия

        А сколько в принципе может простоять зуб с пролеченными каналами? Он же мертвый, долго ли он продержится?

        Аватар пользователя Кирилл Костин

        Ответ на этот вопрос зависит от слишком большого количества факторов. Но вообще при адекватном лечении и ответственном подходе человека к своей полости рта могут служить еще десятилетия.

        Аватар пользователя Нэлли

        Добрый день. Зуб 16 с кистой, решили попробовать перелечить. Врач еще на этапе изучения КТ заподозрил трещину (обнаружил карман там какой-то...). Начал сверлить и на самом деле увидел трещину, закрыл зуб и сказал удалять (либо сразу, либо дождаться когда забеспокоит). Реально ли удаление - единственный выход? если да, то всё-таки когда лучше удалять? спасибо!

        Аватар пользователя Кирилл Костин

        К сожалению, в случае подтвержденной трещины удаление единственный выход. Удалять лучше не затягивая, чтобы не терять костную ткань вокруг зуба для последующей имплантации.

        Аватар пользователя Диана

        Подскажите,пожалуйста,у меня была резекция зуба 44.Долгую историю моих мучений не буду рассказывать,сегодня снова положили кальций,сказали,что через две недели снова надо его поменять.Из статьи поняла,что надо закрывать канал и ставить пломбу.Что я и скажу врачу через неделю.У меня такой вопрос-каким материалом лучше пломбировать канал и делать пломбу,чтобы зуб не стал со временем красным,коричневым....В общем чтобы не менял цвет,т.к. это 4- ка и хотелось бы чтобы он не менял цвет.Спасибо заранее за ответ!

        Аватар пользователя Кирилл Костин

        Вообще руководить действиями своего врача - плохая идея. Материал для пломбировки - любой современный не окрашивает зуб при правильной работе.

        Добавить комментарий

        ВКонтакте комментарии

        FACEBOOK КОММЕНТАРИИ

        Еще статьи на эту тему