Клинический случай комплексного протезирования керамическими коронками и винирами.

комплексное протезирование зубов

Сегодня я хотел бы продолжить разговор о керамических реставрациях в стоматологии на примере клинического случая из своей собственной практики. Не так давно я написал заметку о выборе материалов и способа восстановления при реставрации передних зубов. И сегодняшний пример будет как раз показательным  в русле этой темы.

История этой работы началась примерно 4-5 лет назад. Пациентка (назовем ее С.) обратилась ко мне с обычными и банальными жалобами на выпадение какой-то очередной пломбы, которых у нее уже было немало. Причем происходило это уже далеко не впервые. До этого стоматологи-терапевты лишь замазывали очередную проблему, приговаривая, что "эмаль у вас слабая, попейте кальцию". И все повторялось по кругу: каждые полгода-год то там, то сям выпадала очередная пломба, зубы "крошились", при этом внешний вид их был далек от желаемого. Широко открыто улыбаться  С. разучилась. По сути человек уже был готов с этим смириться, потому что стоматологами было внушено, что виновата во всем "слабая эмаль". Зубы, дескать, плохие достались, не повезло, надо с этим жить.

На самом же деле все проблемы С. были вполне решаемы. И после некоторых объяснений сути ее проблем с зубами нами совместно было принято решение больше не мириться со "слабой эмалью", а сделать  улыбку "красиво и надолго".

Итак, с чем же предстояло работать? Вот такой общий вид имели передние зубы.

пломбы на передних зубах

 

Основные проблемы: потемневший мертвый 21 зуб, многочисленные дефекты ранее поставленных композитных световых пломб, повышенная стираемость зубов. Из-за всего этого С. стеснялась открыто улыбаться, за годы выработалась привычка улыбаться очень "закрыто".

некрасивые передние зубы как лечить

 

Общий вид зубов на верхней и нижней челюстях:

скололась пломба

коронки e max вид до лечения

 

Основные проблемы: отсутствие некоторых ранее удаленных зубов, дефекты старых пломб, повышенная стираемость зубов, из-за которой многие зубы потеряли полностью  свою нормальную анатомическую форму.

Общий вид зубов справа и слева:

что делать при стираемости зубов

патологическая стираемость зубов

 

А вот так все это выглядело на обзорном панорамном снимке:

что видно на панорамном снимке

 

На снимке стрелками отмечены зубы, нуждавшиеся в лечении каналов (первичном или повторном). О том, что видно на панорамном снимке и как ведется счет зубов, можно почитать в заметке, посвященной ортопантомограммам.

Итого комплексный план лечения в этом случае предполагал:

- удалить "застрявшие" зубы мудрости 18, 48, а также сильно разрушенный предыдущими лечениями бесперспективный 25 зуб

- поставить импланты вместо 25 и 36 зубов

- перелечить каналы в 14, 24 зубах, а также в 46

- заменить дефектные старые пломбы

- сделать безметалловые коронки, керамические накладки и виниры на все 26 собственных зубов и 2 импланта

 

Этот, безусловно, большой объем работы  был растянут примерно на 8-9 месяцев.

Вначале были установлены 2 импланта NobelReplace. Ведь в среднем только спустя 3-4 месяца после установки импланта, можно изготавливать на него коронку. На этой ОПТГ видны эти "шурупы":

ОПТГ после имплантации зубов

 

Пока импланты "приживались", мы занимались подготовительным лечением. На это и ушло как раз 2-3 месяца ненапряженных посещений.

Заключительная и самая интересная часть работы продолжалась примерно 1,5 месяца. Как она происходила?

Для начала была сделана восковая моделировка будущих зубов. Вот здесь хочу остановиться и рассказать поподробнее.

Суть этого этапа в том, что прямо на гипсовой модели, отражающей нынешнее положение вещей, зубной техник по заданным врачом ориентирам воском моделирует будущие зубы пациента.

Вот так это выглядит на другом примере:

 

восковая моделировка зубов ваксап

Слева - гипсовая модель зубов пациента до лечения. Справа - на ней же проведена восковая моделировка.

 

Это называют диагностическим восковым моделированием (или калькой с английского "вокс-ап"). Для чего проводится этот этап? Во-первых, для коммуникации между врачом, техником и пациентом. Во-вторых, по этой форме потом будут делаться временные и постоянные коронки и виниры. На самом деле этот этап очень важен. Ведь эстетика - дело очень тонкое. И даже если зубы ровным заборчиком красиво смотрятся на модели, то это не значит, что так же красиво и гармонично они будут выглядеть во рту у конкретного пациента. Ему может не подойти смоделированная техником форма, размер, длина. И если врач делает работу без предварительного диагностического моделирования, то потом весьма вероятны переделки уже готовых конструкций. А это долго и дорого, это будет нервировать всех участников процесса. Ведь гораздо легче сделать небольшие исправления на воске, чем на готовой коронке. Так что вокс-ап нужен обязательно. Здесь как в поговорке: 7 раз отмерь - 1 отрежь.

Чем удобна и почему так нужна эта процедура? После того, как техник отмоделирует зубы из воска, мы можем перенести всю эту красоту специальной временной пластмассой прямо на зубы пациента. В нашем случае это было вот так:

комплексное протезирование

мок-ап

 

Это помогает "живьем" оценить как примерно могут выглядеть зубы в конце лечения. Для пациента ведь очень важно увидеть приблизительный конечный результат прямо у себя во рту. А врачу гораздо легче понять чего именно хочет пациент, какие именно пропорции и формы кажутся ему красивыми. В результате упрощается взаимопонимание и конечный результат будет именно конечным. Не будет бесконечных примерок, поправок и т.п. Кроме того, такую временную "нашлепку" на зубы из пластмассы можно поносить несколько дней, чтобы дома в спокойной обстановке оценить насколько все это Вам подходит. Да и мнение родственников/друзей не будет лишним. Так что если Вы задумываетесь о комплексном лечении, особенно с вовлечением в работу передних зубов, этот этап строго рекомендовано не пропускать.

Только после того, как 7 раз отмерили, можно и отрезать взаимопонимание полностью достигнуто, форма и размер зубов согласованы, начинается работа по препарированию зубов и снятию слепков.

В нашем случае было несколько мертвых сильно разрушенных зубов. В них предварительно были изготовлены культевые вкладки. Вот так выглядела культевая вкладка из ЗПС на 24 зубе.

культевая вкладка

культевая вкладка из драгоценного сплава

 

При препарировании передних нижних зубов под виниры был убран лишь незначительный слой твердых тканей (примерно 0.5 мм).

керамические виниры сколько стачивается

 

Обработка зубов проходит под анестезией. Сразу после снятия слепков на препарированные зубы одеваются временные виниры из пластмассы. Делаются они, кстати, как раз по предварительно подготовленным формам на основе диагностической восковой моделировки. Вот еще для чего она нужна.

Препарирование зубов - это большая трудоемкая работа, она отнимает много времени. Поэтому при таком объеме, как здесь, вся работа может быть разбита на 2-3 посещения по несколько часов каждое. В результате с препарированных зубов врач снимает слепок и передает его в зуботехническую лабораторию.

Дальше вступает в бой зубной техник. Обычно на такой случай у него может уйти примерно 10-14 дней. Все это время пациент ходит с временными коронками и винирами, которые уже максимально похожи на будущие постоянные.

Ну и, наконец, приходит долгожданный для всех день фиксации готовой работы. Это также происходит под анестезией, т.к. без временных облицовок зубы довольно чувствительны. Вот так это было в нашем случае.

керамические виниры и коронки фот после

 

Десна после убирания излишков фиксирующего цемента и полировки кое-где кровит, но уже буквально через 1-2 дня приходит в полную норму. Улыбаться сразу после фиксации коронок очень непросто, губы от анестезии плохо подчиняются воле хозяйки.

как выглядят керамические виниры

фото голливудской улыбки

 

На импланты NobelReplace были изготовлены абатменты из диоксида циркония и коронки также на его основе. В данном случае использовались стандартные циркониевые абатменты.

абатмент диоксид циркония

 

Ну, и вот так у нас выглядел конечный результат, достигнутый чуть более 2 лет назад.

Вид верхней и нижней челюстей:

керамические коронки фото после
керамика безметалловая

 

А вот так стали выглядеть зубные ряды справа и слева:

керамические виниры спб
эстетическое протезирование санкт-петербург

 

Вот так стала выглядеть нескованная анестезией и стеснением собственных зубов обновленная улыбка:

эстетическое протезирование

 

Таким образом мы прошли длинный путь к желанной цели - иметь белые красивые здоровые зубы, которые не будут постоянно ломаться и вынуждать без конца обращаться к врачу для подмазываний то тут, то там отвалившихся пломб.

Не так давно у нас был очередной осмотр спустя уже 2 года после окончания лечения. Все выглядит так, как будто мы только вчера расстались.

виниры из керамики после 2 лет

керамические виниры через 2 года

протезирование в санкт-петербурге импланты и коронки

керамические реставрации зубов в санкт-петербурге

 

Панорамный снимок через 2 года после лечения показывает стабильное состояние зубо-челюстной системы:

ОПТГ после протезирования зубов

 

Как видите, никаких сколов, вот уже 2 года все выглядит идеально. Забыты мифы о "слабой эмали" и постоянные переделки одних и тех же зубов по кругу. При этом надо отдать должное пациентке, она очень мотивирована на сохранение своего нового имиджа. Перед фотографированием мы не делали никаких полировок и проф.чисток. Гигиена идеальная. Кроме того, для предупреждения сколов керамики (а мы помним как  сильно были стерты собственные зубы), С. на ночь одевает специальную мягкую защитную каппу для зубов. Ее ношение после лечения строго рекомендовано всем пациентам с повышенной стираемостью. Поскольку в основном именно ночью может усиливаться непроизвольная деятельность жевательных мышц, приводящая к сильному стискиванию и "скрипению" зубами (т.н. бруксизм). И если свои собственные зубы под тяжестью этой неадекватной нагрузки быстро равномерно стираются (а пломбы так же быстро выпадают), то керамика в таких условиях равномерно стираться не будет, а попросту отколется в местах наивысшего напряжения. Поэтому ее обязательно надо защитить ночным ношением вот такой защитной каппы:

защитная каппа при бруксизме

 

В итоге мы получили не только высокоэстетичный, но и стабильный функциональный результат. Что и требуется от керамических реставраций. И только при таком комплексном подходе и решении всех проблем можно рассчитывать на долговременное избавление от любых забот, связанных с лечением зубов.

На этом все. Как всегда, Вы можете задавать вопросы. До новых интересных случаев!


Остались вопросы? Хотите быть в курсе самых свежих работ, наблюдать за преображениями улыбок онлайн? Добавляйтесь в друзья: Facebook, Youtube, Instagram, ВКонтакте

Расскажи друзьям:


Комментарии

Аватар пользователя baltikanka
Правая (на фотке) единица выглядит "короче" по высоте, чем левая. Десна как-то ниже, больше "нависает", хочется ее немножечко вверх убрать для идеальной симметрии) Почему так? Или мне кажется?
Аватар пользователя Кирилл Костин

<blockquote>Правая (на фотке) единица выглядит "короче" по высоте, чем левая. Десна как-то ниже, больше "нависает", хочется ее немножечко вверх убрать для идеальной симметрии) Почему так? Или мне кажется?</blockquote><br />Хороший комментарий внимательного читателя. :lol: <br />Нет, не кажется :-) Так и есть, здесь нет идеальной симметрии. Просто помимо идеальных пропорций и канонов эстетической стоматологии есть реальная жизнь. В ней не всегда есть необходимость каждого пациента загонять в какие-то жесткие "улыбочные" стандарты. В данном случае даже при самой широкой искренней улыбке (посмотрите на фото конечного резульата ближе к концу) не видны шейки зубов. Поэтому не было никакого смысла выравнивать десну строго до мм. Ведь это хоть и маленькая, но операция, с коррекцией десны и кости вокруг зуба. Плюс лишние денежные расходы для пациента. Нужно ли городить огород ради одной идеальной фотографии с губным ретрактором? :-) Нам с этой пациенткой показалось, что нет.

Аватар пользователя baltikanka
В данном случае даже при самой широкой искренней улыбке (посмотрите на фото конечного резульата ближе к концу) не видны шейки зубов.

Ага, вижу. Ну да, если улыбка всегда такая, то можно перфекционизмом не страдать)) У меня-то при улыбке вся десна как на ладони, такое бы не прокатило. Так что я судила по себе))
А что подразумевается под "коррекцией кости вокруг зуба"? (Коррекция десны - это, вероятно, что и хочется сделать: подрезать по высоте). А с костью что и зачем делают в таких случаях?
Аватар пользователя Кирилл Костин
А с костью что и зачем делают в таких случаях?


Да то же самое, отчекрыживают :-) Зачем? Просто потому что под десной почти сразу находится кость, так уж нас природа сделала. И если нам надо поднять уровень десны на несколько миллиметров, то нам волей-неволей придется корректировать и лежащую сразу под десной костную ткань. Кстати эта процедура ко всему прочему еще и отодвигает постоянное протезирование на срок от 3 до 6 месяцев. Так что должен быть достаточно весомый повод проводить эту манипуляцию. ;-)
Аватар пользователя Star
А на мой взгляд очень красиво получилось, вся изюминка и достоинство работы заключается в живости, а она как раз достигается легкой асимметрией, различной фактурой поверхностей, игрой цвета...
Кирилл, слежу за вашими работами и каждый раз восхищаюсь! Это настоящее искусство!
Аватар пользователя baltikanka
А на мой взгляд очень красиво получилось, вся изюминка и достоинство работы заключается в живости, а она как раз достигается легкой асимметрией, различной фактурой поверхностей, игрой цвета...

Хм... про асимметрию не соглашусь) Если бы вам пришлось выбирать, вряд ли бы вы заказали себе асимметрию "живости ради"))

Но единички оч. красивой формы. Особенно по сравнению с теми коротышками, которые были (это они так стерлись?)
Аватар пользователя Кирилл Костин
Особенно по сравнению с теми коротышками, которые были (это они так стерлись?)


Да, на первых фото хорошо видно, что для 35 (примерно) лет зубы "износились" чрезмерно. На боковых зубах, даже ранее нелеченных полностью стерлась жевательная поверхность. Ни бугорков, ни фиссур... практически плоские пенёчки.
Аватар пользователя baltikanka
http://www.rosenthalapagrp.com/smiles/before-after-smile-gallery-new-york/
вот где искусство :lol:

Ну да, славны бубны за горами.
Щас все запакуют чемоданы и в NY.
У вас какие-то конкретно замечания есть или просто так, капнуть йаду?
Аватар пользователя Star
Balticanka, без обид, НО...
Во-первых, в моем определении ключевое слово "легкая", то есть я не рассматриваю крайности.
Во-вторых, я предпочла бы ощущать на себе пытливые взгляды окружающих и немое восхищение "повезло  же с зубами" , нежели констатацию факта-"да, хорошие коронки сделали"
А Вы?
Я за естественность, а в природе ведь нет 
геометрически выверенной симметрии ...
Аватар пользователя baltikanka
Да какие обиды, что вы)
Я бы вообще предпочла не ощущать на себе пытливые взгляды окружающих))
Естественность и красота часто разные вещи... Но у всех свои понятия и о первом, и о втором, так что спорить не имеет смысла :-)
Аватар пользователя Star
Лукавите ведь ;-) Любой девушке приятно находиться в центре внимания и быть предметом восхощения :-*
Аватар пользователя baltikanka
Неее, мне просто представились другие пытливые взгляды :lol: Вроде того, как люди пялятся на зубы в брекетах. Кому-то даже приятно такое повышенное внимание, а по мне так очень обременительно :sad:
Аватар пользователя Кирилл Костин
На самом деле здесь и спорить не о чем. Эстетика, хоть и имеет какие-то каноны, но все же понятие весьма относительное. Есть люди, которым позарез нужен "голливудский" стандарт, чтобы все было очень ровно, очень симметрично, и очень бело. Практически вот так :lol: . А кому-то нужно, чтобы как родное - где-то неровно, где-то с пятнышками и прочими естественными "некрасивостями".
Аватар пользователя алексей
Получилось мягко говоря "не айс".Но для тети, которая потратила на лечение сумму сравнимую с новым BMW это конечно perfect.
Американские дантисты долго бы смеялись, увидев эту тетю у себя на приеме и услышав сколько с нее срубил наш юный гений.
Аватар пользователя Сергей Максимов
алексей, очень хочется увидеть Ваши работы. Они наверняка все "айс" :-*
Считать чужой заработок - это признак зависти, наверно отсюда и такой маргинальный комментарий. 8)
Аватар пользователя Лика
Виниры-это дорогое удовольствие.Я тоже поставила на передние нижние 4 зуба виниры.Смотрятся классно,чувствительность живых зубов исчезла.
Они постоянно стирались и без конца бегала к стомотологу и их поднимала светопломбой,надоела постоянно платить за них немалые деньги,а проблема страшных зубов не исчезала.
Мне повезло на этот раз с врачами.
Аватар пользователя Оксана
Конечно, не сравнить с тем, что было. Но мне результат не очень понравился. Слишком "унитазные" зубы получились. Ни за что не хотела бы себе такие, "not-human".
Аватар пользователя Кирилл Костин
Конечно, не сравнить с тем, что было. Но мне результат не очень понравился. Слишком "унитазные" зубы получились. Ни за что не хотела бы себе такие, "not-human".

На вкус и цвет...) Что поделать, если сегодня в моде светлые зубы. Будут в моде черные - будем делать чернее черного)). А пока основной тренд - белее белого. Хотя здесь вполне натуральный оттенок, это далеко не "унитаз". Просто на контрасте со своими выглядит очень свежо.
Аватар пользователя Патя
Не вижу здесь никакого унитаза, бывают еще белее, практически голубоватые)) Здесь же очень естественно, полупрозрачный режущий край, не самый светлый оттенок из натуральной шкалы. Это А2? Я себе хотела бы еще светлее, В2) А виниры из оксида алюминия и диоксида циркония вы ставите?
Аватар пользователя Кирилл Костин
А виниры из оксида алюминия и диоксида циркония вы ставите?

Виниры с основой из циркония вообще-то не стоит делать. Проблематично хорошо и надежно зафиксировать такую реставрацию на зубе. Для виниров либо просто голая керамика, либо керамика на каркасе e.max (это дисиликат лития).
Аватар пользователя Елена
Кирилл, здравствуйте. Собираюсь реставрационный материал на 6 верхних и 6 нижних зубах поменять на виниры. До этого (лет 10 назад) носила брекет-систему по поводу скученности нижних зубов. После того, как был снят нижний ретейнер, единицы немного идут вперед. Эти миллиметры может языком выталкиваю... Подпиливали их, поднимали немного реставрационным материалом (который просто не держится там)жевательные . Что делать? Покрывать винирами все зубы, тем самым приподнимая жевательные , дорого для меня. Да и не хочется здоровые зубы травмировать...Или может можно спилить нижние единицы так, чтобы наклеенные виниры к режущему краю были тонкие? Т.е. здесь будет запас в толщине, чтобы прикус позволял не набивать передние нижние зубы о верхние.
Аватар пользователя Кирилл Костин
Что делать? Покрывать винирами все зубы, тем самым приподнимая жевательные , дорого для меня. Да и не хочется здоровые зубы травмировать...Или может можно спилить нижние единицы так, чтобы наклеенные виниры к режущему краю были тонкие? Т.е. здесь будет запас в толщине, чтобы прикус позволял не набивать передние нижние зубы о верхние.

Здравствуйте, Елена! Увы, умозрительно в таких ситуациях правильный совет невозможно дать. Нужно очно разбираться с ситуацией.
Аватар пользователя Елена
Добрый вечер. Кирилл, на фото видно, что при препарировании Вы не использовали кровоостанавливающие нити. Почему так? Между винирами и десной видны свои зубы. На общем виде зубов слева до реставрации видно , что у пациентки набивание нижних о верхние зубы. Вероятно из-за этого так были стерты нижние единицы. В данном случае Вы исправили это путем повышения жевательных? Или пациентка раньше не стирала таким путем нижние и просто по разному сомкнула челюсти на этих фото до и после слева? Видно,что клык не так перекрывает нижний. Спасибо за ответы. С наступающим Новым годом!
Аватар пользователя Кирилл Костин
Добрый вечер. Кирилл, на фото видно, что при препарировании Вы не использовали кровоостанавливающие нити. Почему так? Между винирами и десной видны свои зубы. На общем виде зубов слева до реставрации видно , что у пациентки набивание нижних о верхние зубы. Вероятно из-за этого так были стерты нижние единицы. В данном случае Вы исправили это путем повышения жевательных? Или пациентка раньше не стирала таким путем нижние и просто по разному сомкнула челюсти на этих фото до и после слева? Видно,что клык не так перекрывает нижний. Спасибо за ответы. С наступающим Новым годом!


Елена, нити ставились перед снятием оттиска, этот этап не отображен. Что касается изменений в прикусе, то они были в том числе и за счет реставраций на боковых зубах.

Добавить комментарий

ВКонтакте комментарии

FACEBOOK КОММЕНТАРИИ

Еще статьи на эту тему