Доступно о лечении каналов зубов...

В одной из предыдущих записей я постарался рассказать о том, как должно выглядеть лечение кариеса на современном уровне. Теперь настала очередь рассказать о другой самой распространенной процедуре - лечении каналов зубов.

Необходимость такого лечения возникает тогда, когда инфекция из кариозной полости достигает пульпы зуба, вызывая ее необратимое воспаление - пульпит. Единственным вариантом лечения в таком случае остается ее удаление из корневых каналов – депульпирование. Вторым диагнозом, который заставляет доктора лезть так глубоко, является периодонтит. Этот воспалительный процесс протекает уже не внутри корневых каналов, а вокруг корней зуба, в периодонте, вызывая разрушение костной ткани (и последствия этого хорошо видны на рентгене). Я специально не останавливаюсь подробно на терминах, т.к. в сети можно найти достаточно много справочных статей разной степени заумности об этих заболеваниях, об их причинах, симптомах, разновидностях, способах лечения этих разновидностей.

Достаточно сделать запрос по ключевым словам «пульпит» и «периодонтит». А мне хотелось бы подробнее остановиться на основной манипуляции, которую приходится осуществлять стоматологу при этих заболеваниях – лечении каналов (эндодонтическое лечение). При этом я попытаюсь достаточно кратко осветить те общие принципы и методики лечения, которые помогут Вам увидеть насколько грамотно и современно осуществляет это лечение
Ваш стоматолог. Это важно, поскольку последствия от некачественного выполнения манипуляций в корневых каналах напрямую приводят к потере зуба раньше времени.

Если попробовать изложить стандартный современный протокол любого эндодонтического лечения, то в сокращенном виде это будет выглядеть примерно так…

 

Вначале врач делает доступ к каналу (-ам) зуба. В разных зубах их, как правило, от 1 до 4…бывает и больше. На этом фото два отверстия по углам полости зуба - это и есть входы в корневые каналы

Затем производится постепенное расширение канала тонкими гибкими инструментами и одновременное механическое удаление остатков пульпы

Параллельно канал обильно промывается различными препаратами, в первую очередь «хлоркой» (гипохлорит натрия в концентрации от 3 до 5%)

Также канал чистится ультразвуком

После того как канал достаточно отмыт и расширен, его пломбируют гуттаперчей и небольшим количеством специальной пасты

Далее зуб восстанавливается тем способом, который лучше подходит для конкретной клинической ситуации

 

Итак, основные маркеры качественного лечения каналов.

1. Использование коффердама.

Коффердам помогает стоматологу надежно и герметично изолировать полость рта от зуба, с которым проводятся манипуляции. Почему это важно? Во время расширения каналов врач должен обильно промывать канал «хлоркой» (зачем и почему напишу чуть ниже). Это довольно сильный едкий препарат и при попадании на слизистую полости рта может вызвать серьезный химический ожог. Кроме того, одной из задач лечения каналов зубов является снижение количества микрофлоры в канале зуба до незначительного минимума. Если зуб будет плохо изолирован от полости рта, то не исключено попадание туда во время лечения инфицированной слюны, а значит, эффективность лечения сильно снизится и в будущем возможны осложнения. По этой причине особенно трудно обойтись без коффердама при лечении каналов нижних боковых зубов.

Без коффердама лечение каналов по всем правилам практически осуществить очень сложно

 

 

2. Обильное промывание каналов «хлоркой».

Этот процесс всегда можно почувствовать по характерному запаху этого препарата. Почему этот пункт важен? Суть любого эндолечения заключается в том, чтобы максимально качественно очистить систему каналов от органических остатков (т.е. от остатков пульпы). Поскольку именно они являются субстратом для питания микрофлоры. Если в канале остается органическая «грязь» и потом еще и закупоривается, то таким образом создаются идеальные условия для развития «плохих микробов» - есть еда, нет губительного кислорода, а значит для «микрочервячков» наступает благоденствие. А вот организм на это вынужден реагировать воспалением. Так со временем получаются гранулемы и кисты. Так вот про хлорку и важность ее использования… Крупные фрагменты пульпы удаляются при механическом расширении канала металлическими «иголочками» - файлами. Мелкие фрагменты удаляются как раз при промывании канала. Кроме того именно гипохлорит натрия «умеет» растворять самые мелкие фрагменты органических остатков. Не сразу, не моментально… но минут за 40-60 постоянного использования «хлорки» в одном канале растворяется полностью все без остатка. Если стоматолог этого не делает, то на стенках даже хорошо расширенного канала останется «фарш», которым с удовольствием будет питаться микрофлора, вызывая хронический воспалительный процесс в кости вокруг зуба.

Обильное и частое промывание каналов гипохлоритом натрия в течение 40-60 мин гарантирует полное удаление органических остатков, а значит и хороший долгосрочный прогноз зуба

 

 

3. Чистка каналов ультразвуком.

Этот процесс происходит параллельно с промыванием канала «хлоркой». Специальным наконечником стоматолог периодически активирует раствор прямо в канале зуба. Насадка ультразвукового наконечника колеблется с высокой частотой, создавая завихрения раствора, который при этом значительно лучше удаляет органические остатки из зубных каналов. Фактически работает это все по принципу ультразвуковой мойки. Таким образом, работа с ультразвуком позволяет сократить выдержку раствора в канале зуба для полной его очистки от органики до 30-40 мин. При этом важность использования УЗ еще и в том, что каналы в зубах имеют сложную структуру. От главного большого канала, который можно промыть и очистить инструментально, отходят множество более мелких (как ветки на дереве), порой микроскопических. Туда никакой инструмент пройти не сможет. Единственный способ их очистить – загнать туда «хлорку» ультразвуком, чтобы вымыть даже микроскопические остатки пульпы.

Это снимок дельты реки, полученный из космоса. Очень часто идентичную картину можно увидеть, если рассмотреть верхушку корня под микроскопом - множество мелких разветвлений, отходящих от основного канала. Они могут быть очищены от остатков пульпы только с помощью совместного использования "хлорки" и ультразвука не менее 30-40 мин на канал. В противном случае риск развития со временем хронического воспаления (гранулемы, кисты) значительно увеличивается На этой объемной модели строения каналов многоканального зуба видно, что на разном уровне есть мелкие ответвления, которые невозможно очистить только механически с помощью инструментов

 

 

4. Контроль работы рентгеном и апекслокатором.

Конечная цель врача при эндолечении – расширить, отмыть и запломбировать канал зуба на всю длину, ровно до верхушки. При этом плохо, если есть «перелет» или «недолет». Как правильно определить точную длину канала и почему это важно? «Перелет» или попадание пломбировочного материала за верхушку зуба в окружающую кость нежелательно, т.к. может привести к различным осложнениям. «Недолет», запломбированный не до верхушки зуб чаще всего приводит к возникновению гранулем и кист, т.к. остается необработанная зона, в которой поселяется «плохая» микрофлора. Как же точно определить длину канала? Для этого врач стоматолог пользуется рентгеном и/или (лучше безусловно «и») апекслокатором. С рентгеном я думаю все понятно, многие с ним сталкивались. Стоматолог вводит в канал инструмент, отмечает на нем длину и делает снимок. После этого он может эту длину объективно откорректировать. Апекслокатор – очень удобный прибор, этакий эндодонтический парктроник. Он подключается к инструменту, которым доктор расширяет канал, и при приближении кончика инструмента к верхушке корня начинает пищать, чем ближе, тем интенсивнее… точь-в-точь как парктроник в автомобиле. Таким образом стоматолог может в реальном времени контролировать глубину погружения инструмента с точностью до долей миллиметра. Причем первые апекслокаторы достаточно сильно врали, особенно если канал не был сухой… Современные приборы дают очень точные результаты, практически сведя к минимуму необходимость постоянного обращения к рентгену. При этом все же золотой стандарт эндодонтии – использование апекслокатора на протяжении всего лечения, плюс 3 рентгеновских снимка для каждого зуба: статус до лечения, во время (как правило, с инструментами или штифтами, погруженными на всю длину всех каналов), после окончания лечения каналов и реставрации зуба. Причем роль этих снимков скорее документальная.

 

Так выглядит апекслокатор. Благодаря звуковой сигнализации и визуально на дисплее доктор может контролировать в реальном времени уровень погружения инструмента в канал, и остановиться с точностью до долей миллиметра на нужном уровне

Также длину канала можно замерить с помощью рентгеновского снимка с погруженным в канал инструментом. Видя положение инструмента на снимке, врач может откорректировать глубину, на которую следует его погружать в канал. На данном снимке инструмент дошел четко до верхушки канала, значит длина определена правильно. Апекслокатор и рентген в идеале дополняют друг друга, сводя риск ошибки к минимуму.

 

 

5. Использование стоматологом увеличительных приборов.

К сожалению весьма часто после эндодонтического лечения через какое-то время возникают воспалительные осложнения, связанные с тем, что врач попросту пропускает один из каналов, не видя вход в него. В результате канал остается необработанным, там остается неубранной пульпа, которая опять же поддерживает развитие микрофлоры. Поэтому раньше был весьма высок процент зубов, у которых «был удален нерв» и которые приходилось уже в течение 5-10 последующих лет удалять по причине возникшей гранулемы или кисты. Но прогресс не стоит на месте, и сейчас у врачей появились возможности «увидеть невидимое». Поэтому любой врач, серьезно занимающийся лечением каналов, использует увеличительную оптику с дополнительной мощной подсветкой. Это могут быть и небольшие лупы, и довольно громоздкие микроскопы. Без этих приборов невозможно представить качественную эндодонтию, особенно если речь идет о повторном перелечивании каналов, извлечении оттуда поломанных инструментов, металлических штифтов, закрытия перфораций стенки канала и т.д.

 

Оптика с увеличением Х3 или Х4 и с хорошей мощной подсветкой позволяет не пропускать даже самый узкий неприметный канал

Микросокоп дает врачу еще большее увеличение и позволяет проводить сложные случаи перелечивания и исправления погрешностей предыдущего лечения - доставать поломанные в каналах инструменты, штифты, закрывать перфорации в глубине канала.

 

История реального перелечивания 6-го верхнего зуба. После лечения пульпита зуб продолжал беспокоить пациентку. В результате вскрытия было установлено, что 1 канал был пропущен при первичном лечении и остался необработанным, из-за чего развился хронический воспалительный процесс. На фотографиях справа налево видны устья каналов при различном увеличении. Канал под номером 4 был незамечен предыдущим доктором. Обнаружение и обработка этого канала позволили устранить воспалительный процесс

 


6. Качественная герметичная реставрация.

После окончания непосредственного лечения каналов для качества отдаленного результата является очень важным правильный выбор методики выполнения реставрации зуба. Очень часто зубы, которые подверглись эндолечению имеют большие дефекты, распространяющиеся под десну, тонкие ослабленные стенки… П ри этом многие терапевты лучшим решением в таких ситуациях видят восстановление зуба пломбой, иногда укрепляя ее каким-либо штифтом. В результате получается недолговечная с точки зрения герметизма конструкция, которая через некоторое время либо просто ломается, либо начинает «подтекать». Т.е. по шву между пломбой и зубом инфекция из полости рта снова проникает к корневым каналам, повторно их инфицируя. Только поскольку зуб уже «мертвый», лишен нерва, пациент это может долгое время никак не ощущать. И лишь через несколько лет случайной находкой или с появлением первых симптомов обнаруживается «новая старая» проблема в виде гранулемы или кисты. Вот поэтому в современной стоматологии стандартом после эндолечения является изготовление коронки (если зуб имеет потерю тканей более 50%) или керамической накладки (если зуб относительно неплохо сохранен, и имеет хорошо сохранившееся по всему периметру стенки). Таким образом хорошо и правильно выполненная реставрация не менее важна для сохранения долгосрочного результата лечения, чем правильное «ковыряние в каналах».

 

Вот так выглядит один из вариантов восстановления депульпированного зуба - керамическая накладка. Для ее изготовления снимается оттиск с зуба, и сама вкладкаа изготавливается в зуботехнической лаборатории. Уже в следующее посещение она вклеивается в зуб специальным цементом. Такой вариант гораздо более долговечен по сравнению со стандартной методикой пломбировки зуба

 


7. Время, затраченное на лечение.

В конечном счете, чтобы провести все этапы лечения на должном уровне для неосложненного первичного лечения каналов (т.е. когда зуб впервые вскрывается), скажем, бокового зуба (у которых обычно не меньше 3-4каналов) требуется 1-1,5 часа рабочего времени. И это только работа в каналах до момента их пломбировки. Без учета реставрации самого зуба. Если же намечается перелечивание ранее депульпированных зубов, то здесь затраты времени могут быть намного больше. Т.к. обычно врач сталкивается с дополнительными трудностями – необходимость извлечения инородных тел из канала (обломки инструментов, удаление штифтов), распломбировки старого материала (раньше, например, нередко для пломбировки каналов применялись цементы, выбить их из канала – весьма трудоемкая задача). Поэтому повторное лечение каналов зачастую разбивается на несколько посещений.

 

Вот так довольно кратко и схематично можно представить современный процесс эндодонтического лечения. Безусловно, в короткой статье довольно трудно охватить все аспекты подробно, поэтому постараюсь в других статьях на примере конкретных клинических случаев остановиться более подробно на важных тонкостях этого процесса.


Остались вопросы? Хотите быть в курсе самых свежих работ, наблюдать за преображениями улыбок онлайн? Добавляйтесь в друзья: Facebook, Youtube, Instagram, ВКонтакте

Расскажи друзьям:


Комментарии

Аватар пользователя MS_X
Большое спасибо за статью! Очень давно искала что- то подобное. Просто, наглядно и доходчиво.
Жаль только, что, как обычно, узнаешь о том, "как это должно быть", только постфактум...
Аватар пользователя Александр Юрьевич
Жаль только, что, как обычно, узнаешь о том, "как это должно быть", только постфактум...

Лучше поздно, чем никогда. Узнавать что то новое всегда важно и полезно, тем более про свои собственные зубы.
Аватар пользователя Владимир
Единственная статья во всём интернете в которой всё так подробно и понятно написано.
Спасибо Вам.!
Аватар пользователя Кирилл Костин
Единственная статья во всём интернете в которой всё так подробно и понятно написано.
Спасибо Вам.!


Спасибо, рад, что она Вам пригодилась :-)
Аватар пользователя светлана
вот и мне повезло найти Вашу статью в инете,а главное ВОВРЕМЯ!Я начала лечение,но стали терзать смутные сомнения.Вот теперь то я удивлю наших докторов своими познаниями.А главное-заоблачные суммы с потолка им больше не святят.Теперь всё под контролем.Спасибо ВАМ!
Аватар пользователя Кирилл Костин
Вот теперь то я удивлю наших докторов своими познаниями...Теперь всё под контролем.Спасибо ВАМ!

Прежде, чем их удивлять, найдите тех, кого удивить этим невозможно ;-) :-) А то придется лечение каналов не только в теории осваивать... :-)
Аватар пользователя Юрий
Спасибо за статью, жаль что Вы не в Украине (для меня). Возник вопрос. Вы пишете: "При этом плохо, если есть «перелет» или «недолет». Как правильно определить точную длину канала и почему это важно? «Перелет» или попадание пломбировочного материала за верхушку зуба в окружающую кость нежелательно, т.к. может привести к различным осложнениям". Можно подробней про эти осложнения.
Аватар пользователя Кирилл Костин
Спасибо за статью, жаль что Вы не в Украине (для меня)

Я знаю хороших и даже отличных докторов из Украины (или, как сейчас модно говорить, "в Украине") ), так что могу посоветовать кому можно доверить лечение каналов. :-)

Возник вопрос. Вы пишете: "При этом плохо, если есть «перелет» или «недолет». Как правильно определить точную длину канала и почему это важно?

Пардон, Юрий, Вы врач? Или все-таки пациент? :-? Ответ на этот вопрос в руках и голове доктора + современное оборудование: апекслокатор, рентген... А тонкости этого дела не должны Вас заботить, как пациента. Если Вы обслуживаете свой авто в сервисе, разве Вам надо знать какой отверткой и как лучше подлезть, чтобы открутить какую-нибудь деталь? :roll: Надеюсь, Вы не собираетесь себе самостоятельно определять длину каналов? 8)
«Перелет» или попадание пломбировочного материала за верхушку зуба в окружающую кость нежелательно, т.к. может привести к различным осложнениям". Можно подробней про эти осложнения.

Ну, например, при лечении боковых зубов верхней челюсти - попадание материала в гайморову пазуху, потом - хронический гайморит. При лечении аналогичных зубов н/ч - попадание материала в нижнечелюстной канал, сдавление нерва, нарушение чувствительности половины нижней части лица. :eek:
Этого достаточно? :roll:
Аватар пользователя Юрий
Надеюсь, Вы не собираетесь себе самостоятельно определять длину каналов? :D
это был бы номер, нет конечно, я пациент :sad:
Спасибо за ответ по поводу «Перелета».
Да, пожалуйста, посоветуйте докторов с Киева, у меня сейчас два зуба, нижних боковых, с разных сторон, не болят, но чувствую при накусывании если на зуб кусочек ватки положить. И сразу вопрос: без депульпирования не обойтись, этот процесс необратимый. Спасибо огромное.
Аватар пользователя Юрий
Еще один вопрос. Когда мне депульпировали зуб, после всего, обработки инструментом каналов и лекарства под временной пломбой, второй прием через три-четыре дня, еще раз обработка каналов файлами и сверлилкой, когда сверлили сверлилкой я почувствовал, не боль, просто почувствовал сверление. Что это, это нормально? Я переживаю (и даже может бать чувствую что-то), прошло месяцев 4-5. После углубления в тему прочитав Вашу статью, я вспомнил об этом и начал думать. Врач сейчас болеет, в понедельник пойду в частную клинику на консультацию, но все же интересно услышать Ваше мнение.
Аватар пользователя Юрий
Мне кажется что я чувствую этот зуб, не болит, нет никакой реакции на накусывание, на горячее-холодное, сладкое-соленое, вообще ничего, но постоянное ощущение зуба, а он же депульпирован, он же вообще чувствоваться не должен. Депульпировался пастой и штифтами гуттаперчей, на снимке очень красиво, толстенько так все, гуттаперча вышла за верхушку корня. Скажите пожалуйста неужели лажа?
Аватар пользователя Кирилл Костин
Может быть виноват «Перелет»? Снимок у врача, врач на больничном :-?

Диагнозы без снимка - это к гадалкам и экстрасенсам. :roll:
Аватар пользователя Олег
Да уж... В нашей ведомственной стоматологической поликлинике о таком приходится только мечтать. Из-за некачественного лечения уже потерял два зуба, а один долго и упорно лечат от корневых воспалений устаревшими методами. Видимо, пора искать качественную коммерческую клинику, чтобы не потерять оставшиеся зубы.
Аватар пользователя Наталия
Мне тоже два зуба загубили вследствии невнимательного лечения каналов. Никак не могу найти врача, чтобы грамотно лечил или перелечивал каналы. Может Вы, Кирилл, знаете такого во Львове?
Аватар пользователя Кирилл Костин
Может Вы, Кирилл, знаете такого во Львове?

Наталия, во Львове не знаю вроде никого. Зато знаю очень хорошего доктора в Ивано-Франковске, и еще одного в Кременчуге. Не подойдет?)
Аватар пользователя Юрий
Спасибо за статью! Вопрос: откуда на второй фотографии в пункте 6 кровь ? Это посещение ведь соответствует только фиксации ортопедической конструкции
Аватар пользователя Кирилл Костин
Спасибо за статью! Вопрос: откуда на второй фотографии в пункте 6 кровь ? Это посещение ведь соответствует только фиксации ортопедической конструкции


На левой фотографии видно, что при изоляции использовались спец.клинья, которые немного травмируют десну. Да и при полировке стыков реставрации и зуба возможны микротравмы десны. Оттуда и кровь.
Аватар пользователя АНДРЕЙ

Подскажите, пожалуйста, каким материалом перекрывать устье чтобы при перелечивании не наделать перфораций?

Аватар пользователя Кирилл Костин

Андрей, не совсем понял ваш вопрос. Вы имеете ввиду случаи перелечивания своих же работ?

Аватар пользователя Кирилл Костин

В идеале, конечно, после себя же лезть в каналы повторно... такого не должно происходить рутинно. А так по вашему вопросу - используйте любой контрастный по цвету композит (белый, синий). Например, у Bisco есть Core Flo DC таких цветов, я им активно пользуюсь.

Аватар пользователя АНДРЕЙ

Я это понимаю, но надо ведь всегда перестраховаться, чтобы при повторном эндо без лишнего риска (перфораций) найти усья к/к. Спасибо за внимание и ответы.

Аватар пользователя Алан

Да уж...найти нынче хорошего стоматолога (да и вообще врача) задача из задачек...Я как сейчас говорят интернет начитанный и когда указывал врача на элементарные вещи то она такие глаза выкатывала как будто она ИЗ ГЕРМАНИИ ПРИБЫТЬ, НАШИ ЗУБЫ ПОЛЕЧИТЬ

Аватар пользователя Ирина

Расскажите пожалуйста, что такое склеротированный канал. Какие проблемы с этим связаны. Мне врач чистил каналы 2часа 20мин. И сказал что у меня склеротированный каналы. Прошло 2 дня боль в зубе сохраняется.

Аватар пользователя Кирилл Костин

Склерозированный канал попросту говоря означает суженный. С ними действительно работа может быть довольно непростой.

Аватар пользователя Нэлли

и что происходит, если склерозированный канал не удается очистить? и как врач определяет успешность этого действа? рентгеном?

Аватар пользователя Кирилл Костин

Если он действительно полностью склерозирован, то его проходить не надо. Он фактически "зарос". Там нет возможнсоти жить микроорганизмам. Если он просто сужен, то его постепенно надо расширить. Врач для контроля пользуется всеми доступными ему средствами - рентген, микроскоп, апекслокатор и тп

Аватар пользователя Барберо Энди Лиевна

Огромное вам спасибо за информацию!....оказывается, мой новый врач не деньги с меня сдирает с помощью большого количества "непонятных" процедур, а я впервые в жизни получаю именно такое поэтапное качественное лечение...

Аватар пользователя Наталия

Добрый день. Посоветуйте пожалуйста хороших докторов в Украине ( Киев, Тернополь, Ивано- Франковск), кому можно доверить лечение каналов. Буду Вам очень признательна.

Добавить комментарий

ВКонтакте комментарии

FACEBOOK КОММЕНТАРИИ

Еще статьи на эту тему